作者：方亦斌、许奕一、病例简介
病例1 右侧颈内动脉血泡样动脉瘤
1.临床表现患者，44岁，女性，突发头痛起病，伴恶心呕吐，在当地医院查头颅CT提示广泛性蛛网膜下腔出血(图13-1)。在转至我院途中再次发生突发头痛并伴有短暂意识障碍。至我院急诊时神志清楚，查体：颈抵抗阳性，Hunt-Hess分级Ⅱ级，WFNS分级Ⅰ级。
2.影像学检查CT：CT平扫显示鞍上池、双侧环池、双侧侧裂广泛性蛛网膜下腔出血，右侧偏多(图13-1A)。病程中2次复查CT均显示出血进行性少量增加。
DSA：入院急诊DSA行四血管正侧位造影及右侧颈动脉三维旋转造影提示右侧颈内动脉交通段前壁动脉瘤，二维造影及三维重建均提示为宽颈的微小动脉瘤，颈宽1.7mm，瘤高0.8mm，远端载瘤动脉直径2.8mm，近端载瘤动脉直径3.5 mm(图13-1B)。由于在术中发生心脏骤停未行进一步手术治疗(考虑为再出血，但术中Dyna CT未见明显出血增加)，复苏成功后暂予保守治疗。
第2次DSA：7d后患者生命体征平稳，再次行DSA检查提示右侧颈内动脉前壁动脉瘤明显增大，呈浆果样，颈宽3.6mm，瘤高3.1mm(图13-1C)。A：发病当天头颅CT提示广泛蛛网膜下腔出血；B：入院急诊DSA提示右侧颈内动脉交通段前壁微小动脉瘤；C：7 d后造影检查提示右侧颈内动脉前壁动脉瘤明显增大3.诊断蛛网膜下腔出血；右侧颈内动脉血泡样动脉瘤。
4.治疗(1)治疗策略多支架结合弹簧圈栓塞术。
(2)材料及药物6F动脉鞘；6F导引导管；0.035inch导丝(Terumo,Somerset,NJ)；弹簧圈微导管Echelon10；支架微导管Prowler Select Plus；0.014incl微导丝Transcend Platinum；三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；支架：Enterprise4.5mmX22mm，Enterprise4.5mmX14mm，Enterprise4.5mm X14mm；弹簧圈：Hydrosoft2mm/6cm、1.5mm/4cm、1.5mm/2cm，Hypersoft1.5mm/2cmX2；血管缝合器；造影剂；肝素；阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷(波立维)。(3)手术过程
术晨口服负荷量阿司匹林、波立维(各300mg)。气管插管全麻成功后。常规右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化。6F导引导管在导丝导引下超选至右侧颈内动脉岩骨段，行旋转造影并三维重建。根据重建的三维图像选择工作角度。并测量动脉瘤大小及远近端载瘤动脉直径。双C臂调整至工作角度后，作路径图。在路径图下，首先将支架微导管(Prowler Select Plus，头端单弯塑形)在微导丝(Transcend Platinum)导引下超选至右侧大脑中动脉M2段无分支部位。再将弹簧圈微导管(Echelon 10,'S'塑形)在微导丝导引下超选至动脉瘤内。
支架(Enterprise4.5mmX22mm)预装于支架微导管内暂不释放。首枚Hydrosoft2 mm/6cm弹簧圈经微导管部分填入动脉瘤后半释放支架以部分覆盖瘤颈。首枚弹簧圈继续填入后解脱并进一步填入Hydrosoft1.5mm/4cm、1.5mm/2cm, Hypersoft1.5mm/2cm、1.5mm/2cm共4枚弹簧圈，完全释放支架。将支架微导管再次越过第1枚支架到达同侧M2远端(图13-2A)，并释放第2、第3枚支架，使3枚支架均完全覆盖瘤颈(图13-2B)，最后造影提示动脉瘤瘤颈残留(流入道少量造影剂充盈，图13-2C)。
(4)术后处理及随访
术后双联抗血小板治疗6周(波立维75mg/d，阿司匹林100mg/d，然后改为阿司匹林100mg/d终身服用。术后第6天患者出现双下肢肌力下降，查CT未见明显异常，复查造影提示脑血管痉挛、动脉瘤完全不显影(图13-2E)，予法舒地尔动脉内灌注治疗，术后患者临床症状逐步缓解，于术后12d转外院行康复治疗。术后3个月再次复查DSA提示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅，无支架内狭窄(图13-2F)。患者出院时mRs评分3分，术后3个月复查时mRs评分为0分。
图13-2 多支架结合弹簧圈治疗血泡样动脉瘤术中及术后DSA影像
A：释放首枚支架后微导管再次超选至同侧大脑中动脉；B：第3枚支架完全释放后即刻不减影影像可见3个支架的显影标记；C、D：多支架辅助弹簧圈栓塞术后即刻提示瘤颈残留，流入道少量造影剂充盈；E：术后6d患者造影提示动脉瘤已完全不显影；F：术后3个月复查DSA提示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅二、病例讨论
1.背景及诊断
血泡样动脉瘤(blister-like aneurysm, BBA)好发于颈内动脉床突上段，位于动脉前壁的非血管分叉部位，约占颈内动脉动脉瘤的0.9%~6.5%。在病理上，血泡样动脉瘤瘤壁仅有外膜及纤维组织覆盖，且在瘤顶部没有胶原组织覆盖，符合假性动脉瘤的特点。但有部分囊状真性动脉瘤也符合上述血泡样动脉瘤的影像学特点，因此，一般认为从影像上难以确诊血泡样动脉瘤。
鉴于大部分颈内动脉前壁动脉瘤都是血泡样动脉瘤(Ogawa等报道为85.7%)，其术中出血率高、预后凶险，而目前对血泡样动脉瘤从影像学上确诊是存在一定困难的，所以对于破裂的颈内动脉前壁动脉瘤，无论呈什么形态在治疗策略上均应作为“血泡样动脉瘤”来对待，并充分考虑其术中破裂及术后再出血的风险及相应对策。若有明确证据证明动脉瘤在短期内增大，则可诊断为血泡样动脉瘤。本中心对血泡样动脉瘤的影像学诊断依据包括：①动脉瘤位于颈内动脉床突上段前壁或前内侧壁、前外侧壁；②不在血管分叉部；③破裂急性期首次造影动脉瘤最大径小于10mm；④明确蛛网膜下腔出血且未发现其他可能导致蛛网膜下腔出血的病灶，或多发动脉瘤时出血符合本病灶出血范围；⑤脑血管检查(CTA、MRA、DSA)证实动脉瘤在短期内明显增大；⑥动脉瘤壁或瘤颈部动脉壁不规则、载瘤动脉不规则或狭窄。必须同时符合上述①②③④，且符合⑤⑥两项中的1项。2.治疗
(1)血管内介入治疗
血泡样动脉瘤多为宽颈，通常无法使用弹簧圈单纯栓塞，而即使对于部分可以用弹簧圈单纯栓塞的窄颈形态的血泡样动脉瘤，术中及术后早期再出血的风险都非常高，不宜使用。
基于支架的血管内重建技术是治疗血泡样动脉瘤的重要方法，前期研究证实了使用这一方法可以显著降低血泡样动脉瘤的早期再出血风险，但是使用单个支架结合弹簧圈的方法很难治愈血泡样动脉瘤，仍存在高复发的问题。在本中心前期报道的单支架治疗的病例中，有4例完成单支架结合弹簧圈治疗，但其中3例在随访中复发(其中1例发生再出血)现大多采用多支架辅助栓塞技术及血流导向装置治疗血泡样动脉瘤。(2)外科治疗
早期用于血泡样动脉瘤的治疗方法都针对于动脉瘤本身，包括单纯夹闭、单纯包裹、瘤颈部缝合等。文献报道显示，这些只针对动脉瘤的治疗效果不佳，术后血泡样动脉瘤的再出血率、死亡率都非常高。考虑到血泡样动脉瘤是假性动脉瘤，上述针对动脉瘤本身的治疗方法并不能有效地防止再出血，不宜用于治疗血泡样动脉瘤。
使用特殊动脉瘤夹从外部重建载瘤动脉，或在局部夹层或缝合的基础上使用包裹术局部加固被认为是治疗血泡样动脉瘤的可选方法，但尚无大宗病例的报道。
通过闭塞载瘤动脉虽然可以有效预防动脉瘤复发和再出血，但却使患者面临非常高的缺血事件及新发血流相关性动脉瘤的风险。使用载瘤动脉闭塞结合旁路手术的治疗方案克服了单纯闭塞载瘤动脉的缺点，因而被认为可取代常规的开颅手术方法用于治疗血泡样动脉瘤，但其技术复杂、手术创伤大、不易推广而且对于后交通动脉以远的血泡样动脉瘤，为了保留脉络膜前动脉等重要穿支血管仍不宜行载瘤动脉闭塞术。(3)常见并发症术中破裂；早期再出血。三、策略选择及实施要点
1.策略选择
本患者术前短期复查造影提示动脉瘤快速增大，可影像学确诊血泡样动脉瘤，选择多支架辅助弹簧圈栓塞技术旨在提高瘤颈部支架网丝覆盖，减少血流冲击，减少早期再出血及复发风险。
2.技术要点
(1)采用支架半释放技术
支架半释放技术使血泡样动脉瘤血管内介入治疗的技术成功率大大提高，在早期的病例中，我们曾使用先释放支架再超选动脉瘤的方法。由于血泡样动脉瘤多为小型甚至微小动脉瘤，当释放支架后，微导管穿越网孔超选入动脉瘤的成功率大大下降，超选造成动脉瘤破裂的风险也大大增加。
在填塞弹簧圈的过程中，由于支架没有完全覆盖瘤颈，对弹簧圈微导管不形成压迫，从而增加了微导管头端的活动度，减少了因微导管受限而在弹簧圈上积聚更大张力的风险。另一方面，由于支架没有完全覆盖瘤颈，弹簧圈可自由进入瘤颈和支架外的楔形空间内，减少了弹簧圈对瘤壁(或假性瘤壁)的机械张力，降低了术中出血风险，并使得弹簧圈更好地包绕在瘤颈与支架周围，更好地重塑保护血管。(2)选择更小的弹簧圈
由于血泡样动脉瘤的假性特征，在弹簧圈的选择上应倾向于更小的尺寸，以减少在填塞过程中对瘤壁产生的机械张力。
(3)多支架技术
基础和临床研究均已经证明了支架的血流导向作用，使用重叠支架技术可有效增加动脉瘤颈部的支架网丝金属覆盖率，降低再出血风险。血流导向装置的研发和成功应用于临床将为这类动脉瘤提供更好的治疗选择。
(4)水凝胶弹簧圈
在使用相同尺寸的弹簧圈时，水凝胶弹簧圈可以提供更高的弹簧圈栓塞率。以减少再出血及复发。
(5)液体栓塞剂
Onyx胶结合弹簧圈被成功应用于难治性动脉瘤及远端动脉的假性动脉瘤。但在血泡样动脉瘤中的应用较少，本中心在有限的病例中使用了这种技术，但对于这种技术的有效性和安全性还需要进一步大样本研究的确认。3.注意事项
考虑到血泡样动脉瘤的假性特征，各种血管内介入或显微外科手术都无法保证避免其早期再出血，因此早期造影复查非常重要。结合本中心的经验及文献复习的结果，再出血常发生于2周左右，因此应在术后2周内进行首次复查造影。
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