中医抗癌进行时•随王三虎教授临证日记•白血病

         2021年5月6日    周四   晴

         表寒里热很常见  何必强分真与假

      西安秦华中医院。张某，男，53岁，一年前因频繁发烧多日，反复检查后才发现白细胞高血小板低而确诊为急性髓性白血病。化疗6次后好转，近来复发而就诊。该患者让人过目难忘的是接近夏日的温度中却穿着毛衣加羽绒服，头上戴帽子，透着丝丝寒意。从交谈中得知，该患者自幼怕冷，怕风，穿着永远比别人多，随着年龄的增大这种现象更加明显，一直是易疲倦，易感冒，常年清涕不断，多喷嚏，有过敏性鼻炎。而且他一直强调怕冷并不是心理畏惧，而是冬天稍穿少就难过要感冒患病。但其妻补充有一现象却反常，晚上睡觉时总因脚底热而脚不盖被，而且要是到了真正夏季高温时他却怕热爱冷空调。当下刻诊：形体瘦，面色青，无血色，眠差（长期靠安眠药助眠），乏力，身凉不热，食少，大小便可，爱出汗，每日夜间都会小汗自出，且自觉汗后甚舒服，若不汗则感冒，口不干，但咽喉不利，手掌根部有一手指大小的皮肤增厚变糙区，奇痒无比。舌尖红，苔浊且燥，脉细数。

      这个病案有些意思，乍一看，一派寒像，扶阳思路不由冒出，但仔细想想又觉得不是那么简单：一是感冒长年不解，且寒饮不化，故表寒内饮，有鼻炎流清涕。二是舌分明为热像，睡时却脚热，这和一派寒意的外象相悖。但热在哪里？此时师父问我如何诊治，思路如何。当时头脑中隐约冒出两个方子：小青龙加石膏解外，解阴毒的升麻鳖甲汤去花椒雄黄。但此思路在逻辑上还不是很确定，就跟师父说我再想想，我的疑惑在：患者虽然长期表寒不解，但又多汗，麻黄剂是否准确？小青龙加石膏大略合此证。但其中脚底热为何？是否有虚阳之势，而又舌象热又提示阳明内热，但大小便正常，食欲不振并无明显热像。虽然面色青可以理解为阴毒症象，这个症象大都是由阳而入阴，是阳毒进一步的发展而且更伤津液，但是否是本案白血病的逻辑根本？

     正当我思考中，此时其他跟诊师兄也提出他们看法，有说独活寄生汤与小青龙汤，有说是百合病思路。一会，师父说：“依我看这是寒在皮肤，热在骨髓！小青龙加石膏汤，升麻鳖甲汤”。好一个“寒在皮肤，热在骨髓”，妙不可言！一语中的，直入本质，所有的逻辑疑问迎刃而解。热在骨髓不就是这个白血病患者发热的根源么？师父实在是高。

      越来越觉得看病开准方不是主要，有时凭感觉也能八九不离十，但是背后蕴藏的“”理”却不是每个人能准确把握，这个理不是虚无飘渺，不是深奥语汇堆积，更不是神神叨叨说不清道不白，而是嵌丝入缝般的完美与恰当。只有“”理”到“方药”才具有活力与灵动，也更知后续的变与不变，“”上工治未病”其本质意义是要明白其中的“理”，知其理方知其变，这是“上工”的基础。

      《伤寒论》第11条曰：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这条前半部分很多人（因火神派理论流行）都有见识过，也好理解，而“寒在皮肤，热在骨髓”却罕见也不好理解，师父一言，点醒“梦中人”。在师父分析病理的过程中，病人妻子又插话说，他还有奇怪之处是虽觉冷却喜凉食，这也进一步印证了里热，热在骨髓的论断。

      此时明白师父所说的理，思绪却难以停下，为何内热却不外达？伤寒论厥阴篇中有言：“厥深者，热亦深，厥微者热亦微”这里意思应该是指阴阳不相续，外表气血不能达而厥，内里气息而不能顺出而热，病进程已很深，病人在某种意义上内外表里的气机已经不能正常运行，丧失自主的功能，这种状态可以是病程进展而来，也可是先天不足，所以临床上也可以看到，面似很健康之人，手足自幼怕冷但却是脉滑舌红内热明显。对于该病人很明显自幼手足身冷，先天不足，阴阳之气不能续接，又常年外感风寒束表不能除，内热干耗无出路（病人实际上也是大小便正常，阴阳热症显现不清晰，热的出路少，仅有夜间自汗出一条路，身体自我调整能力差），盛年尚可，年衰之后，骨空髄干，身体也随之崩溃，白血病也是这样来的。理通百通，既阴阳之道也非阴阳之道。

      师父后续开方：麻黄12克，桂枝12克，干姜10克，细辛10克，五味子10克，生石膏30克，姜半夏15克，白芍15克，赤芍30克，人参15克，升麻30克，别甲15克，青蒿15克，柴胡15克，前胡15克，当归30克，花椒5克，甘草5克，地榆50克，槐花30克，丹皮15克。28剂。

      王三虎教授点评：《伤寒论》第11条曰：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这条几乎千篇一律地认为是在辨别寒热真假。这是先入为主，人云亦云。难道不可以寒热并见？临床实际给我们提示：可以。这篇日记的价值就在这里。事实上，我们在临床上早已习以为常，只是教材还是沿袭旧说，故不得不临证实录。

      中医是个实证医学，疗效才是关键。实际上哪种理论和方法最终不是要求实证的呢。但严密的观察，证据的收集积累，理论上的突破，往往是更重要的。因为这为学术进步，更广范围的疗效提供了坚实的基础。白塞氏综合征的提出，未必同时拿出机理和疗效。所以说，要求每一篇文章都用疗效说话实质上是短视的。