『8分钟创伤』股骨中段骨折带锁髓内钉内固定术手术配合

Zhaojunchao404 2021-05-29

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本文为作者整理

股骨又叫大腿骨，暴力直接打击、从高处坠跌、车辆撞击、碾压等都可造成股骨骨折。发生股骨骨折时，下肢不能活动，骨折处严重肿胀、疼痛，还可出现扭曲或成角等畸形，有时可出现下肢长度缩短。如同时有开放性伤口，则病情更加严重，常会使患者发生休克。

股骨是全身最大的骨头，骨折后如不及时处理，可引起患者大出血、神经损伤等严重并发症，所以必须迅速正确地进行固定包扎，然后立即送往医院处置。

股骨中段骨折手术适应证

股骨干骨折
粗隆下骨折
同侧股骨颈/股骨干骨折
即将发生的病理性骨折
骨不连

手术用物

常规布类：剖腹手术盆，手术衣，剖口单，桌单，治疗巾，中单。
手术器械：髋下肢器械，髋下肢特殊器械，内固定器械。
一次性用物：
⑴ 常规物品：一次性电刀笔1个，一次性使用吸引管1根，一次性使用吸引头1根，电刀清洁片1张，髋下肢套针1板,45cm×45cm医用粘贴膜3张，一次性使用冲洗器1个，无菌垃圾袋1个，骨科引流管1根，引流袋1个，卷带2个，手套按需准备。11号手术尖刀片1张,20号手术刀片2张。
⑵ 缝线：3-0丝线x2包,2-0/T丝线×1包,0号丝线x2包。

骨科动力系统：骨科电钻,电池2个。

体位

侧卧位
⑴ 患者侧卧，患侧朝上，在其健侧腋下垫一腋枕，腋下可通过一拳。双上肢放于双层托手架上并固定。
⑵ 在健侧髂前上棘处垫一泡沫垫。
⑶ 在骶尾部、耻骨联合前方分别用沙袋(耻骨联合前方用一小沙袋，避免压迫股动脉)、挡板固定。
⑷ 无菌纱布1张置于会阴部，用1/2张45cmx45cm医用粘贴膜2张封闭会阴部。
⑸ 健侧下肢屈曲50°~60°，两腿之间放一软枕，膝部用束脚带固定。患肢牵引固定放于软枕上。

▲ 侧卧位后面观

仰卧位：患者仰卧，束手带固定双上肢，患侧臀部用沙袋抬高30°~45°。

▲ 仰卧位

消毒、铺巾

消毒液：75%医用乙醇脱脂,碘伏消毒。
消毒范围：助手将患肢抬高，高于心脏平面60°，消毒范围为腰至踝关节。

铺巾
⑴ 治疗巾2张包绕股骨上段，巾钳2把固定。
⑵ 患肢下方铺桌单1张。治疗巾2张打开重叠包脚，卷带固定。
⑶ 铺剖口单，患肢穿过剖口单。
⑷ 患肢下方再铺桌单1张，切口上方铺桌单1张。
⑸ 切口贴医用粘贴膜3张，粘贴切口及全下肢。

手术配合

手术切口：以骨折为中心取股外侧纵行切口，长12~14cm。

▲ 切口示意图

有限切开皮肤及皮下组织：
⑴ 洗手护士、巡回护士共同清点手术用物后，备圆刀2把、纱布2张、皮肤拉钩2个、组织镊1个、解剖镊1个、13×24圆针0号丝线等。

▲ 切开皮肤及皮下组织器械

A.手术圆刀；B.弯止血钳；C有齿镊；D.解剖镊；E持针器及针线；钳带线；F组织剪；G.甲状腺拉钩

⑵ 主刀医生确认手术开始后，递纱布2张，接着递第一把圆刀切皮后换下，递第二把圆刀或用电刀切开皮下组织并分离皮下各层。
⑶ 在分离过程中组织出血时，视情况用中弯止血钳或解剖镊夹持组织电烙止血，3.0丝线或0号线结扎，或用3.0丝线、0号线缝扎止血。

显露股骨，带锁髓内钉固定
⑴ 显露股骨断端：递面包拉钩、腹腔拉钩、髋臼拉钩等显露股骨断端。清除断端间软组织。

▲ 显露股骨断端器械

A：Hoffman拉钩；B：面包拉钩；C：腹腔拉钩

⑵ 股骨骨折复位：递双爪持骨器进行股骨骨折复位。

▲ 股骨复位阶段器械

A骨科刮匙；8咬骨钳：C骨膜剥离器；D.Hoffman拉钩；E：腹腔拉钩；F面包拉钩；G双爪持骨器

▲ 股骨复位

⑶ 带锁髓内钉固定：备骨膜剥离器、骨锤、电钻、髓腔扩大器、开凿器。根据患者骨骼测量的情况选择髓内钉的直径和长度，选择梨状窝或大转子尖为髓钉的进针点，转入导针，递骨锤、开凿器开槽，然后递髓腔扩大器由小到大扩股骨髓腔至能放入合适的髓钉。插入髓内钉后，备尖刀、电钻行锁孔钻孔，选择适合的螺钉将髓钉锁住，最后髓钉上帽。

▲ 带锁髓内钉内固定器械

A.手术尖刀；B.开凿器；C导针；D.髓腔扩大器；E骨锤；F骨膜剥离器；G.电钻

⑷ 观察髓内钉及螺钉长度：在C形臂X线机的检测下观察髓内钉及螺钉的长度。术毕用生理盐水冲洗伤口。

▲ 观察髓内钉及螺钉的长度

置引流管，关切口
⑴ 清点物品：洗手护士、巡回护士清点纱球、纱布、缝针、器械等。
⑵ 置骨科硅胶引流管：备碘伏纱球、尖刀、弯止血钳、骨科引流管、8×24三角针与2-0/T丝线。8×24三角针 2-0/T丝线固定骨科引流管，引流管连接引流袋。
⑶ 关切口：13×24圆针 0线缝肌层。13×24圆针 3-0线缝皮下组织。洗手护士、巡回护士共同清点手术用物无误后，递碘伏纱球消毒切口，8×24三角针 3-0线缝皮肤。皮肤缝合完毕，洗手护士、巡回护士再次共同清点手术用物无误，递碘伏纱球再次消毒切口，切口用烧伤纱布和棉垫加压包扎。

特殊关注点

麻醉诱导期，护士的关注点：
⑴ 患者术前较为紧张，担心术后恢复效果，麻醉前应多关心、鼓励患者，使其轻松面对麻醉。
⑵ 麻醉诱导期前输入抗菌药物。核查患者的信息、手术部位等。
⑶ 密切关注患者生命体征，协助麻醉医生静脉给药。

体位准备，护士的关注点：
⑴ 搬运患者时要将患肢牵引，避免骨折断端损伤血管及神经。
⑵ 上肢勿过渡外展，保持功能位。妥善固定双下肢，以防麻醉后坠床或肢体损伤。侧卧位后检查股动脉是否受压，观察下肢皮肤颜色。
⑶ 受压部位垫海绵垫保护，防止术后局部压疮的形成。

手术配合过程中，护士的关注点：

洗手护士

1)熟悉手术器械及整个手术操作过程，娴熟默契地配合手术医生，尽量缩短手术操作时间。

2)根据型号及时准确传递髓腔扩大器和除去血迹。

巡回护士

1)做好术前访视，了解手术方案和评估术中可能出现的意外。

2)手术过程中注意密切观察患者的生命体征，做好保暖。术前物品准备充分，熟练掌握手术步骤与医生默契配合，缩短手术时间，减少术中出血。骨髓腔出血量大，应建立两条静脉输液通道，以备麻醉用药及输血、输液。

3)预防切口感染，加强感染控制：①将该类手术安排在洁净度较高级别的手术间，加强手术室环境、手术人员管理，严格遵守无菌原则，控制参观人数(≤3人)，限制人员进出，减少走动；②术前物品准备充分，熟练掌握手术步骤与医生默契配合，缩短手术时间，缩短手术创口在空气中的暴露时间，减少感染机会；③规范应用抗生素，在术前30min或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀死手术过程中入侵切口的细菌的药物浓度；④手术切口彻底冲洗，放置引流。

4)预防术中低体温：①手术室内温度维持在22~25℃;②减少患者暴露,使用暖风升温仪或循环变温水毯等保温措施；③使用电子输血输液加温仪输入加温液体。

5)避免压疮发生，检查约束及受压部位，手术时间达2h应按摩受压部位，避免压疮发生。