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▼  图*北京中医药大学东直门医院主任医师赵进喜教授 糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。 我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因， 由于其存在复杂的代谢紊乱，治疗比较棘手。 那么有没有治疗方案让糖尿病肾病的治疗周期缩短，达到患者满意的效果呢？ 大家可以学习赵进喜教授的经验，他是国家中医药管理局内分泌重点学科带头人，国医大师吕仁和教授学术继承人， 赵教授在《伤寒论》的基础上，结合临床实际，提出了辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式。 疗效好，见效快，值得临床医师学习参考。 此文是赵进喜教授的治疗经验和临床医案，想学，就看吧！ 一、病因病机 糖尿病肾病属于糖尿病常见的并发症。 在中医学，本病属于消渴病继发水肿、胀满、尿浊、关格证。 常见的有脾气虚弱型、脾肾两虚型、脾肾两虚兼浊毒内蕴型、气阴两虚型、阴阳两虚型等。 二、“三位一体”诊疗模式  赵教授在《伤寒论》阴阳学说指导下，形成三阴三阳辨证观点。 把人体生理功能划分为三阴三阳六大系统，根据各系统的不平衡， 把人群划分为三阴三阳六类体质，分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴6型, 每一型体质根据人体气血充盛程度及阴阳偏盛程度,又可再分甲、乙、丙3个亚型。 每种体质对疾病的易感性不同,患病后的临床表现多样。 太阳系统是人体肌表抵御外来邪气的功能概括； 阳明系统是人体肠胃通降,传导糟粕的功能概括； 少阳系统是人体情绪调节,气机疏通的功能概括； 太阴系统是脾胃运化水谷,输布精微物质的功能概括； 少阴系统是人体阴阳固秘,水火相济的功能概括； 厥阴系统是人体情绪控制,潜藏阳气的功能概括。 1.辨体质 赵教授认为糖尿病肾病患者多是少阴体质或厥阴体质的病人。 少阴体质： 多因素体肾虚或后天失养，房事不节，或久病伤肾所致。 症状：平素体虚，体形瘦长，善思，有失眠倾向，出现双目干涩，身体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，失眠，小便异常，性功能障碍，溲黄便干，舌红苔少，脉细数。 表现：六味地黄汤证，肾气丸证，真武汤证等 厥阴体质： 多阴虚阳亢，肝阳上扰所致，平素性急易怒，不善于控制情绪。 症状：头晕，视物昏花，面部烘热，腰膝酸软，急躁易怒，头晕头痛，甚至呕血、飧泻，易合并高血压。 表现：建瓴汤证、杞菊地黄丸证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。 2.分阶段辨病理因素  赵教授认为，糖尿病肾病病机复杂，病程较长，不但本虚标实， 且涉及脏腑众多，因此，临床诊断时一定注意分期辨病理因素和脏腑。 当“虚证”为主时，主要表现为气阴亏虚、阳虚、或阴阳两虚。 气阴虚为主时，主要表现为肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等。 阳虚为主时，主要表现为脾肾阳虚证、心肾阳虚证等； 当阴阳两虚为主时，主要表现为肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证等。 赵进喜教授提出在整个糖尿病肾病的早、中、晚期的发展过程中气阴亏虚、阳虚、或阴阳两虚贯穿始终。 糖尿病肾病的早期阶段，除了“虚”证之外，还有血瘀、气滞、痰湿、热、湿热等病理因素。 当“气滞”为主时，主要表现为患者平素善太息、情绪易于激动、胁肋胀痛、胃脘胀痛、恶心、呃逆等。 当“痰湿”为主时，主要表现为患者脾胃湿浊内盛的舌苔白腻厚、胃脘痞满、形体肥胖。 当“热”为主时，主要表现为患者胃肠结热的大便干燥、口苦和“肝经郁热”的口苦、易怒、目赤、胁肋灼痛。 当“湿热”为主时，主要表现为患者脾胃湿热口黏口甜、胃脘痞满、不思饮食、面油增多等。 在糖尿病肾病中期阶段，较前还会出现“水邪”和“饮邪”为患。 当“水邪”为主时, 主要表现为患者水湿泛溢于肌肤的水肿。 当“饮邪”为主时，主要表现为患者“饮邪内停”的胃肠停饮、或饮停心下。 糖尿病肾病后期阶段，在中期病理因素基础上还会出现“浊毒伤血”“肝风内动”“浊毒伤神”的病理过程。 “浊毒伤血”主要表现为，牙龈出血，皮下紫癜，咳血，吐血，便血，舌淡，脉细弱或弦细 “肝风内动”主要表现为，肢体抽搐，或手足震颤，乏力，舌淡，脉细弱或弦细。 “浊毒伤神”主要表现为，表情淡漠，嗜睡，或躁扰，神昏，谵语，舌淡，脉微细欲绝。 3.分期辨证论治  赵进喜教授按照糖尿病肾病进程，分为早、中、晚3期治疗。而每一期，又分本虚证，标实证。 早期：本虚证3型，标实证6型 本虚证： 1.阴虚型 多伴有气虚证，包括肝肾气虛阴虚证、肺肾气虚阴虚证等。 治法：益气养阴，祛瘀护肾。 方用：六味地黄丸、四君子汤、参芪地黄汤、二至丸等加减。 2.阳虚型 亦多伴气虚证，包括脾肾气虛阳虚证、心肾气虚阳虚证等。 治法：益气温阳，祛瘀护肾 处方：济生肾气丸、人参汤、水陆二仙丹、五苓散等加减。 3.阴阳俱虚型 多气虚、阴虚、阳虚诸证并存，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证等。 治法：阴阳俱虚型:多气虚、阴虚、阳虚诸证并存，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证等。 方用：黄芪汤、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、五子衍宗丸等方加减。 标实证： 血脉瘀结型 治法：化瘀散结 方用：桃红四物汤、下瘀血汤、丹参饮等加减 气机郁滞型 治法：理气解郁 方用：四逆散、五磨饮子、柴胡疏肝散等加减 痰湿阻滞型 治法：化痰除湿 方用：二陈汤、指迷茯苓丸、白金丸等方加减 胃肠热结型 治法：清泄热结 方用：黄连解毒汤、增液承气汤、升降散等加减 脾胃湿热型 治法：清热化湿 方用：芩连平胃散、三仁汤、四妙散、茵陈蒿汤等加减。 肝经郁热型 治法：清解郁热 方用：小柴胡汤加减 中期：本虚证同前，标实证在前期的基础上，新增2型 水湿泛溢型 治法：利水渗湿 方用：五苓散、五皮饮等加减 饮邪内停型 治法：通阳化饮 方用：五苓散、真武汤等加减 晚期：本虚3型同前，标实证在晚期的基础上，新增4型 湿浊停滞型 治法：泄浊和胃、化湿解毒 方用：苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、二陈汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤等加减 浊毒伤血型 治法：泄浊解毒，凉血止血 方用：犀角地黄汤、大黄黄连泻心汤等加减 虚风内动型 治法：养血柔肝，平肝熄风 方用：芍药甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等加减 浊毒伤神型 治法：泄浊解毒，醒神开窍 方用：大黄甘草饮子、菖蒲郁金汤、玉枢丹等加减 此外，赵教授还指出，气虚、肾虚证在早期患者中普遍存在，治疗时应注重益气和祛瘀。 三、综合用药  赵教授认为糖尿病肾病病机关键在于本虚标实，气阴虚为本，瘀郁为标。 要结合病人的体质进行辨证，起到未病先防，既病防变。 少阴体质：病人应注重尽早滋肾填精。 厥阴体质：病人则采取疏肝理气。 糖尿病肾病的临床症状多表现为以阳虚为主的一派寒象， 如畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多等，尽管如此，此类病人却不耐温补， 如果温热药用量过多，病人往往会感觉不适甚至会出现病情加重，究其原因， 是该病的基本病机仍是阴虚内热所致，所以在治疗时要做到“阴中求阳”，或者加用黄连、栀子等清热药，而不是一味温补。 病变早期病机存在癥瘕形成，证候普遍存在气虚、肾虚， 所以治疗应重视益气和活血化瘀、软坚散结治法，散瘀结即所以保肾元。 晚期，患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血、和胃泄浊解毒治法， 泄浊毒、护胃气即所以保肾元。由于各期普遍存在血瘀病机，所以治疗上化瘀散结治法应贯穿始终。 温肾滋肺：常选择百合、乌药、白芍等 滋补肾精：五子衍宗丸加减，升清降浊选升降散（大黄、姜黄、蝉衣、僵蚕）化裁 滋补气阴：黄芪、当归、沙参、葛根、玄参等 利水通淋：生薏米、石苇、车前子等 清热解毒：常用金银花、败酱草、连翘、土茯苓等 活血化瘀：利水则用丹参、川芎等 疏肝理气：选择不易耗伤肝阴的香橼、佛手等 理气和胃：选择枳壳、砂仁、苏叶、藿香等 五、医案  医案1 患者，女，50岁。 初诊:2016年4月7日。 主诉：口渴多饮、乏力倦怠8年，双下肢轻度浮肿3周。 患者既往健康，体形胖，食量大，8年前体检发现糖尿病，近期因搬家劳累过度出现双腿浮肿、麻木，视物模糊。 检查：尿蛋白++，Scr正常。 西医诊断：糖尿病肾病4期，合并神经病变、视网膜病变。 服用拜糖苹合二甲双胍，血糖控制尚可。 现症:口咽干燥，食欲差，腰膝酸软无力，双下肢浮肿、麻木，疲乏倦怠，大便偏干如羊屎。 舌脉：舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。 中医辨证:消渴，水肿。证属肝肾气阴两虚，络脉瘀阻。 嘱其糖尿病肾病饮食，调整口服降糖药为拜糖苹50mg，每日3次；糖适平30mg，每日3次。 治法：拟调补肝肾, 益气养阴, 化瘀散结为主。 处方: 生黄芪30g 生地黄15g 沙 参15g 夏枯草10g 当 归10g 川 芎10g 丹 参20g 鬼箭羽10g 土茯苓30g 仙鹤草30g 生薏苡仁30g 生大黄(后下)3g 30剂，水煎服，日1剂。 二诊(2016年5月7日): 服药30剂，口渴疲乏减轻，仍浮肿，大便每日1次，尿蛋白+。 舌象：舌红苔薄黄腻，脉弦细滑，稍数。 处方：原方加石韦20g 猪苓10g。 30剂, 水煎服, 日1剂。 三诊 (2016年6月7日) : 口渴、腰酸消失。 舌象：舌质不红, 苔黄稍减, 脉弦细 检查：尿蛋白+。 守方治疗, 30剂, 水煎服, 日1剂。 四诊 (2016年7月7日) : 服药30剂，病情平稳。 检查：化验尿蛋白阴性。 舌象：舌淡红，苔薄白微黄，脉弦细滑。 嘱其继续守方治疗。 五诊 (2016年8月7日) : 病情持续稳定，精神状态良好 检查：尿蛋白阴性。 舌象：舌淡红苔白, 脉缓。遂停汤药。 按: 患者疲乏倦怠，视物模糊，腰膝酸软无力为肝肾气阴虚； 肝肾气阴亏虚，脾胃失养，运化失常故导致食欲差，口咽干燥，大便偏干如羊屎； 肾虚不能主水液，水湿内停导致双下肢浮肿，津停血瘀，脉络瘀阻导致双下肢麻木； 舌质暗红，苔薄黄，脉细滑为气阴亏有热之象。 方中生黄芪、生地黄、沙参益气养阴；夏枯草清肝热； 当归、川芎、丹参、鬼箭羽、仙鹤草活血通络止血； 生大黄清热通便； 土茯苓、生薏苡仁清热解毒，健脾去湿，补气凉血清热。 诸药合用，共奏调补肝肾，益气养阴，化瘀散结之效。 医案2 患者，男，52岁。 初诊：2000年4月7日。 主诉：因口渴多饮、疲乏无力10年，双下肢轻度浮肿月余来诊。 患者既往体健，体形偏胖，食欲好，10年前体检发现糖尿病，近期出现腿肿、麻木，视物模糊。 检查：查尿蛋白2+，血肌酐正常 西医诊断：临床期糖尿病肾病，并神经病变、视网膜病变，服用优降糖合二甲双胍，血糖控制尚可。 现症：咽干，食欲好，腰膝酸软无力，双下肢浮肿、麻木，周身疲乏，大便偏干。 舌象：舌质暗红，苔薄黄，脉象细滑。嘱其糖尿病肾病饮食，调整口服降糖药为糖适平和拜糖苹。 辨证：为肾气阴两虚，络脉瘀结。 治法：益气养阴,化瘀散结为主。 处方： 生黄芪10g 生地10g 沙参15g 夏枯草10g 当归12g 川芎12g 丹参15g 鬼箭羽15g 生大黄5g 生薏米30g 土茯苓30g 仙鹤草30g 二诊：2000年5月5日。 服药30剂，口渴疲乏减轻，仍浮肿,大便每日1次 检查：尿蛋白（+） 处方：原方加石苇15 g， 猪茯苓各15 g。30剂。 三诊：2000年6月3日。 口渴、腰酸症状消失 舌象：舌质不红，苔黄腻，脉象细略弦 检查：化验尿蛋白（+）。 处方：守方治疗。30剂。 四诊：2000年6月29日。 服药30剂，病情平稳 检查：化验尿蛋白阴性。 嘱其继续守方治疗。 五诊：2000年11月25日。 |
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