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黄永凯：病例2 XXX，男,58岁，初诊时间2017年5月23日。主诉“进行性双手静止性震颤2年”，运动迟缓；伴出汗，紧张后更甚；便秘，2-3天一次；尿频约2小时一次，乏力；食欲差；睡眠极差，易惊醒；每天烦躁不安；在“协和”医院和“301”医院诊断为“帕金森症”，目前口服“美多巴”控制，效果一般。他爱人说患者得病后性情大变，变成“急性子”，一有事情就立刻去办，不能耽误。舌淡苔薄，脉弦细。 黄永凯 ：这个病例大家的处方呢 黄永凯：这个是个虚证的患者 学生王：酸枣仁汤加减 黄永凯:@北冥有鱼 靠边上一点 黄永凯:谁还有方子 学生穆:《伤寒论》第147条原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满（阳）微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 黄永凯:柴胡桂枝干姜汤，是少阳热结，复有脾虚 黄永凯:病例2，不是少阳病 学生王:桂枝加龙骨牡蛎汤 黄永凯:他没有“口苦、咽干、目眩” 黄永凯:@学生王 你把“桂枝加龙骨牡蛎汤”的条文发出来 黄永凯:夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 黄永凯：是这个吧 学生穆：对的。 黄永凯：这个是用于“阴阳两虚”的患者 黄永凯：是个“虚劳的人” 黄永凯：病例2的处方：甘麦大枣汤+百合地黄汤。具体用药如下：浮小麦30克 大枣15克 炙甘草9克 百合30克生地黄15克。7剂 黄永凯：这个是病例2的处方 黄永凯：大家有什么疑问吗 学生王：哦，就那路正志的百麦安神饮 学生穆：甘麦大枣汤用的好，[强] 黄永凯：@学生王你说的方子组成是什么？ 学生赵：老师处方的切入点是病人的性情大变吗？ 黄永凯：是的 学生王：自觉症状明显 学生王：我查一下 学生穆：甘以缓之 黄永凯：一个是患者的性情大变，性格急躁。第二是“患者弦细脉” 学生赵：辨证还需辨病[强] 学生王：不完全一样，百合、淮小麦各30g，大枣10g，莲子肉、夜交藤各15g，甘草6g。 黄永凯:加用“百合地黄汤”是因为患者有“每天烦躁不安”的症状 黄永凯:百合病的总体感觉是“患者无法控制自己的感觉” 黄永凯:所以我加用 学生穆:论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。 百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。百合地黄汤方：百合七枚（劈） 生地黄汁一升 右以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内陆黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更取。大便当如漆。 黄永凯:是这样的 学生穆:常默默，未有烦躁？？ 黄永凯:甘麦大枣汤的临床应用的体会，就是患者比较“紧张” 黄永凯:烦躁的原因是肝的问题 黄永凯:另外“甘麦大枣汤”的患者，喜欢'打哈欠'，他打了以后才感觉舒服 黄永凯:这个也是个“辩证的要点” 黄永凯:“甘麦大枣汤”用于“肝郁脾虚”的病人 学生穆：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。” 黄永凯：看来今天的“甘麦大枣汤”大家还需进一步的体会去，临床其实非常常见的 黄永凯：@学生穆那个条文，就说出一个的辩证要点：“数伸欠” 黄永凯：其实用后就知道，此方的关键辩证点是“紧张、急躁” 学生赵：黄煌 经方100首，甘麦大枣汤。 1．精神神经系统疾病是本方应用的重点。如癔病(癔病性失音、癔病性泄泻、癔病性黑朦症等)、癫痫、精神分裂症(紧张型)、小儿夜惊症、小儿夜啼、梅核气、小儿多动症、神经性厌食、癫痫性痴呆、神经衰弱、严重失眠、夜游症、郁证等。 黄永凯：@学生赵 如果认真看你发的资料，我们可以发现，其实讲的就是“紧张”，患者情绪的紧张 黄永凯：紧张的原因是“肝苦急” 学生赵：本方在情志病中运用的机会比较多。这类疾病的情感色彩较为浓厚，表现也多样化。或喜、或悲、或笑、或泣，可谓嬉笑怒骂皆可见之。其程度也轻重不一，轻者可小声哭泣，痛苦不寐。甚者可狂躁叫骂，哭天喊地。也可表现为紧张的状态，包括精神上的紧张和肉体上的紧张。精神上的紧张如或烦、或惊、或悸、或怯、或失眠等；肉体上的紧张如全身的阵发性痉厥和局部的抽搐。其发作可有诱因，其人高度敏感，可因一点小事刺激而发作，也可无故发病，难以自制。本方具有良好的镇静作用，可使过敏的、紧张的、兴奋的精神状态恢复正常。在这方面，医家也积累了丰富的临床经验。如《岳美中医案集》记载了岳老以本方治一男一女两例脏躁病。矢数道明以本方治一 17男健壮男子患郁病，每日发呆，尤任何欲求，完全处于忧郁状态。—到午后四时，即独自入—室，无故悲哀，潸潸泪下，持续—小时许，方能停止，再从室内出来。腹部坚硬如板且紧张。投本方两个月哭泣停止，逐渐恢复健康(《临床应用汉方处方解说》，1987，78)。周勤芳等以本方治疗歇斯底里精神性发作25例，均获痊愈(中医杂志，1960；2：32)。在精神分裂症方面，黄文东以本方加龙骨、牡蛎治疗用多种抗精神病药物疗效不佳的患者79例，取得了满意的疗效(浙江中医杂志，1982；6：273)。程门雪十分推崇甘麦大枣汤，认为这是一张治疗心神不宁的有效好方，并与百合地黄汤合用。成药脑立静就是由本方加上维生素类组成的。本方在儿科也有广泛应用。《勿误药室方函口诀》载本方用于小儿啼泣不止者有速效。《方舆辊》载治一小孩昼夜啼哭不止，用甘连紫丸、芍药甘草等无寸效，试与甘麦大枣汤，一二日而止。自是以后，用治小儿啼哭甚多。需要指出的是本方所土之小儿夜啼，为非发怒性。孙浩治一患小儿多动症的9岁男孩，表现为上课时思想不集中，好做小动作，甚至在室内外走动。患儿体瘦神旺，寐则易醒，纳少便干，脉弦数，舌红，舌中心见微薄白苔。予甘草10g、淮小麦50g、大枣10枚。先将淮小麦洗净，冷水浸泡2小时，煎煮至麦熟，再人甘草、大枣同煎。煎至枣烂易于去皮始可。令患儿饮汤食枣，上下午各一次。连用3个月而渐安(中医杂志，1994；1l：696)。另外，本方还加味用于小儿遗尿(加桑螵蛸、菟丝子、益智仁)、小儿盗汗、小儿厌食等。治疗小儿蛲虫病，用本方内服，配合外用雄黄粉撒于肛门，少则一次，多则三次可愈。本方证以精神上的悲伤为主，可伴有躯体上的“数欠伸”，但并非必见。“数欠伸”是频频呵欠与伸懒腰之义，是精神疲倦的表现。当然，也可引申为不随意的强迫性运动。临床上以女性及小儿多见，女性体质及女性性格的男子也多有应用的机会。适于本方证的患者，其人平素多有颜面带哭貌，性情不开朗，抑郁，忧闷，易于落泪。当精神症状不典型时这些可作为用方参考。患者的体质多虚弱，症状多急剧，腹诊多有腹直肌拘急的征象。《皇汉医学》说“本方以有甘草大枣，于腹证上是右腹宜肌挛急。若有此腹证，不问老少男女，与本方颇佳。”本方所主之“脏躁”为情志病，因此应辅以相应的心理疏导与暗示，以增强疗效。在剂量上，方巾甘草大剂可用至30g。张常春认为甘草用15 8以上方能提高疗效(新医药学杂志，1974；7：25)。南通精神病防治院报道甘草用25～45g，疗效尚好(江苏医药·中医分册，1978；1：65)。小麦可用至60～100R，大枣用至30g。 黄永凯：有些方子，使用多了自然会有不同的感受。病人得病，不可能按照书上说的得病。这个就是我们中医理论和中医临床的衔接的问题。 黄永凯：现在我们中医的大学教育，就是缺乏这个环节 黄永凯：@学生赵你的这个资料，基本说清楚了“甘麦大枣汤”的辩证要点和“腹诊”的要点，为你点赞 黄永凯：治疗的情况如下 黄永凯：2017年6月3日用后，大便和小便正常，睡眠、出汗转佳、震颤变化和运动迟缓没有改善。可以自己控制情绪，心情比较好，舌脉同前。继续服用20剂 黄永凯:目前这个患者还在治疗中。“帕金森病”的治疗的确是比较麻烦，远期的疗效还需要观察的 黄永凯:今天就到这里吧。感谢大家一起讨论 |
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