一例病例带来的重要警示：肿瘤治疗要避免过度治疗

我在知乎碰见一位年轻人，他的母亲今年50岁，罹患2型糖尿病，因肺腺癌就诊于北京的一家三甲医院，顺利进行了手术，手术做的不错，术后恢复的也好。医生建议患者进行术后化疗减少转移复发，于是患者在今年4月进行了1周期双药化疗，此后就一直吃饭不好，反复呕吐，慢慢变得虚弱，家属以为化疗后呕吐是常见现象，会慢慢好转，并没有积极去医院诊治，但在化疗后近3周时，患者突发呼吸心跳停止，在家中死亡，甚至来不及送到医院抢救。这位年轻人很悲伤和不解，他自行学习了很多肺癌相关知识，想知道母亲的死因，为什么会发生这种悲剧？于是求助于我。

看了病人所有的就医资料之后，我得到了几个结论和可疑死因：

1. 化疗方案无误，剂量也没什么问题。
2.  但是所有的资料包括手术记录、术前CT和术后病理都直接指向一个事实，这位女性肺癌患者是一位IA期肺腺癌术后患者，也就是最早期的肺腺癌，无论是NCCN指南或CSCO指南，都是建议该类患者术后进行观察，无需任何化疗。也就是说，这位患者不应该进行化疗，这属于过度治疗。如果不进行化疗，她很可能被治愈，更不会因化疗引起的副反应而死亡。
3. 化疗引起死亡最常见的原因是粒缺合并发热，但这患者的最后一次血常规正常，死亡之前并没有发热的迹象，基本可以除外。
4. 患者因为化疗后反复呕吐，导致进食很差。既往长期注射胰岛素，但是因为呕吐和进食差，在一次注射胰岛素后出现显著低血糖症状，于是患者和家属自行停用了胰岛素，并且未去医院就诊。

5. 结合上述的征象，患者反复呕吐，进食差，糖尿病患者自行停用胰岛素，逐渐变得虚弱无力，都支持很可能出现了糖尿病酮症酸中毒，这种情况可能会非常严重，不及时治疗可以直接导致死亡。因此，我的判断是很可能和此相关。当然，这也只是猜测，原因可能更为复杂。

这个病例仔细分析，是存在着以下几种问题：
1. 患者确实存在被过度治疗，同时医生对于化疗可能导致的严重情况也交代不足。家属完全不知道这个概念：就是化疗有小的可能性出现严重风险甚至致死。
2. 存在知情不足的问题。医生在术后要求患者进行化疗时，并没有交代是否有化疗指征和化疗是否获益，患者和家属的理念通常是觉得听医生的就行。如果多咨询几家医院的医生，可能就是完全不同的结局。
3. 患者家属也存在明显的不足。在反复进食差和呕吐这么长时间，在患者明显的虚弱和乏力虚弱的情况下，并没有及时带患者去医院检查和就诊。如果及时去医院，可以确定不会死亡。

因此，有的时候，医生和患者都忽视了化疗可能带来的风险，尤其是一些外科医生，他们的肿瘤化疗经验并不足，叮嘱患者可能不够，对化疗副反应的重视和处理也不够及时。

这是一个令人遗憾和沉痛的病例，如果病例中的患者没有接受过度治疗，如果患者家属在家人明显长时间不适的时候早点就诊，也许一切就不一样了，可惜没有如果……

这个案例给我们的经验教训是：

1. 肿瘤治疗的时候要问医生最标准的权威指南的治疗方案是什么。如果给予的方案不是，更改的理由是什么。 如果确定要接受化疗了，那么在接受化疗前，患者和家属一定要尽量弄清楚化疗带来的获益和可能的损伤，权衡利弊。

2.即使是标准指南方案。其中昂贵的、或者有明显副反应的辅助治疗措施一定要知道能够有多大用处，并自己决定是否接受，而不是仅仅按照医生要求做（尤其是经济条件有限的患者）。

3. 术后化疗在有指证的情况下强烈建议进行，因为这是减少复发转移的重要方式。但是在没有指证和获益不明确的情况下，不应当进行化疗。

4. 除了要监测血常规和严防感染，在化疗之后，如果有48小时以上患者进食很差且出现乏力虚弱，必须及时去医院进行检查和对症补液治疗。

5. 化疗后有任何严重不适，需要尽快去医院诊治。

所以，真心希望这样的病例能对我们更多的医生、患者和家属能有一定的警醒作用，肿瘤治疗需要尽可能避免过度治疗，因为经常是过犹不及。只要临床上的诊疗行为更规范一些，患者和家属的医学知识更多一些，这样的事情都能尽可能地避免。