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下午六点半，我走在回家路上，正在盘算是叫个外卖还是回家下个挂面，手机响了。 “糟糕！3床引流液忘记留标本了！又要麻烦人家值班医生了！”拿出手机的五秒钟，我心里的小剧场已经演完了懊悔主题的一场戏，一看手机，竟然是一个陌生的号码。 “您好，请问哪位？”同时终于回想到，下午赵医生好像和我说过，他帮我把3床标本留好了，和他的6床标本一起送走了，我的内心不由得一阵窃喜。 “二毛吗？我是你表舅妈，还记得我不？” “呃……”刚刚停止工作的内置搜索引擎又开始疯狂工作起来：二毛这小名我自己都快忘了，以及我什么时候有表舅了…… “不记得我了？你小时候我还抱过你……你现在是大医生了吧？啧啧！我刚从你妈那里问到你的电话。你表哥这几天发烧了，过几天去你那里，你给安排住院吧！” 没等我说什么，电话就挂掉了。我只感觉到莫名的烦躁，立刻打给我妈，她说确实有个只见过两次的远房表亲刚给她打过电话，她拗不过，告诉了我的电话号码。“看在人家三十年前帮过我们的份上，你能帮就帮一下吧，他们不太会说话，但是心肠还是挺好的。听说发烧一阵了，看过医生但没看好，不然也不会求到你……” “我问问情况再说吧。” 一番辗转，传说中的表哥——大龙住在了我管的5床上。
在这之前，我在和他的电话里已经大致了解了病情：三十出头，平时坐办公室，身体一直不错，一周前受了点凉就发烧了，最高40.2℃，还发了全身的皮疹，社区医院抽血和拍片都没什么异常，吃过两盒头孢也没什么效果。确实是要来我们感染病科看的病，而且感觉这病没那么简单，需要住院好好查查。表舅妈还真碰对了。 幸运的是，大龙表哥人不错。这种不明原因的发烧原因有很多，所以需要做很多检查，他都能听得懂记得住理得清，而且从不以“医生亲属”自居。但是随着检查结果一项项出来，我仍然没有找到他发热的原因，而他的发热还在继续着。 “医生，我的检查结果怎么样？”查房的时候，我终于要面对这个灵魂拷问了。他知道我不好意思叫他表哥，所以他在有外人在的时候就叫我医生。 “血常规里有晚幼粒细胞，还有异常淋巴细胞，肝酶也还是有点高，CT和超声发现了一些深部浅部的小淋巴结肿大。但这些都没有指向一个明确的发烧的原因。”看到他充满信任的眼神和烧得通红的脸，我突然有些……惭愧？ “哦哦，我们那里的医生也说我这个很难查的……还有什么检查需要我做的吗，我都能做的。”他的声音里一度有点紧张，但能感觉得出，来自基因里的质朴和善良是他言语和为人的底色。 “不明原因的发烧非常难找原因，是内科医生的噩梦。不是所有的发烧都能找到原因的。”虽然这是事实，也是和所有发热待查患者必须进行的谈话，我仍然感觉我讲得有点艰难，“不过也不要太担心，CT的正式报告还没回报，而且明天主任会来大查房的。” “好的好的，那就辛苦你们了。” “5床，男性，35岁，受凉后发热10天入院，入院查体见全身多发皮疹，右侧腹股沟可及4cm*2cm肿大淋巴结；血常规有异常淋巴细胞，炎症标记物ESR、 CRP、PCT稍高，肝酶稍高，胸腹部CT及超声见浅表及腹膜后淋巴结轻度肿大，心超未见赘生物。” “你首先考虑什么诊断？”主任问。 “患者年轻男性，急性发热，血常规见异型淋巴细胞，伴肝损，我考虑EB病毒引起的传染性单核细胞增多症可能大。” “还有人有其他想法吗？” “发热、多发淋巴结肿大、有异型淋巴细胞，热峰表现为稽留热·，我觉得淋巴瘤也需要考虑。” “风湿性疾病也有可能，我觉得要考虑成人STILL病” …… “大家说的都很有道理。但我听下来，似乎没有汇报他有没有什么接触史。“ “还有比如有没有皮肤受损，腹股沟淋巴结是很久以前就大了，还是发热了才大的？这些内容，有没有仔细问过？” “走，我们去床边再补问下病史，查查体。”主任看我们面面相觑，没再追问，算是给我们（尤其是我）解了围。 心虚的我赶紧跟了上去。 “这次发烧烧得蛮久啊，发烧之前受凉啦？” “是啊，以为是感冒，没想到这么久还没好。” “这次发烧之前有没有出去旅游，或者吃过什么特别的东西啊？比如不常见的，或者没熟的东西？” “没旅游，吃的都是家里的饭，和同事聚餐过一次，我们自己烤了猪肉和牛肉，不过都熟的。” “同事有没有发烧的？” “我发烧就请假了，烧得厉害，也没关注同事的事情。” “自己烤肉的话，是在野外吗？还是公园里？” “公司团建，其实就是去一个近郊的小山里。我小时候在农村长大，那些小山多得很，应该，也不算旅游吧” 大龙笑了笑，有点不好意思。 “遇到什么蚊虫叮咬没？” “没有，我小时候就经常去那些山上……” “再好好回忆回忆。” “哦对了！那天我穿的中裤，烤肉的时候腿上好像是被叮了一下，我估计也就是蚊子呗。手上忙着活，就抓了两下，后来不痒也就没当回事。” 我们和主任迅速地交换了下眼神！非常可能就是这个原因引起发烧！ “查个体吧。”主任没动声色，开始全面查体：皮疹，左侧腹股沟肿大淋巴结，这些都和我们汇报过的相符合，除此之外还发现了一个新的线索：在患者腘窝处有一个1.5cm左右的焦痂。 “焦痂！蜱虫咬过！” “以前只在书上见过，第一次看到真的！” 大家七嘴八舌讨论开了。 主任满意地点了点头：“焦痂是蜱虫、恙螨叮咬后留下的特征性痕迹，他们传播的各种不典型病原体可以引起发热，皮疹，肝功能异常等等表现。这些病原体是一般性抗感染药物所不能搞定的。因此我们要排查下这些虫咬传播的不典型病原体引起的感染。” 大龙在旁边虽然听不太懂，但是也听出了找到线索的意思，一个劲地感谢我们。我表面上云淡风轻，内心里已经高兴得在翻筋斗了。
回到诊室，主任又嘱咐我们说，感染病科以疾病疑难复杂而著称，很多病人都是在当地医院诊断治疗过，那些医生也都是经验丰富的医生，他们没搞定的疾病我们一定不能小瞧；问病史是最直接了解第一手病情的办法，要有八卦小报记者的精神，尽量多挖掘与疾病相关的线索；而病人来自五湖四海，对我们问的问题的理解会有不同，这个时候就要多一些耐心；查体更是要地毯式搜索，不能白白让线索从眼皮底下溜走。 虽然这些道理书上也说过，这回我们算是真正见识到了。 我们马上给大龙安排了抽血送检立克次体全套——立克次体是蜱虫、恙螨传播相关性疾病中最常见的感染病原体，所引起的症状和检查异常也与大龙的相符合。抽完血，又根据主任的嘱托，立刻给大龙用上了这类感染的特效药——米诺环素。 我有点期待明天大龙的检查结果和体温变化——说实话，前几天每天晚上我复盘我的病人，都很头痛他，关键是他还是我的“关系户”。 第二天上午，大龙的体温仍然比较高，我心里又隐隐有点担心。下午还没到量体温的时候，我就先拿了个体温表去找大龙，没想到大龙很高兴地跟我说，他正要来找我，说平常这个时候已经开始烧得七荤八素的了，今天明显感觉没那么严重了。再量了下体温，果然只有38.5℃！大龙笑得合不拢嘴，把“三十八度五”这个数字念叨了好几遍，惹得隔壁床新来的低烧的病人投来同情的眼神。 第三天，体温最高37.8℃，皮疹颜色也慢慢变淡了。 第四天，外送的报告回来了：“恙虫病东方体 IgM抗体阳性”，这下算是病原学确诊了！就是恙螨叮咬引起的“恙虫病”！ 第五天，大龙已经不发烧了，皮疹也褪干净了，腹股沟的淋巴结也小了、不痛了，复查的血常规和肝功能也都正常了。 大龙两口子连连说“真没来错地方，你们的药还真神。” 第六天，我很有成就感地去通知大龙可以出院了，却看到大龙两口子默不作声，气氛凝重，我心里一沉：可别出了什么岔子，我们的处理好像都没问题啊……问了大龙才得知，原来大龙的公司有个同事老刘，团建回去也发烧了，一直烧得厉害，在老家医院看不好，昨天想要到大医院看看，但是已经来不及了，这会人已经没了。大龙眼眶里噙满了泪花，有同病相怜的同情，念念不忘的悲怆，还有劫后余生的后怕。“多亏了你们把我从鬼门关拉回来啊！要是老刘也来这里就好了!”这句话，大龙反复说了好几遍。 我跟同事们说了这件事，大家也都陷入了沉默。 几天后，大龙专程从家乡再次跑过来，送来了一面锦旗，上面写着“除却君身三尺雪，天下谁人配白衣”，大家都连声叫好。 看着这猩红洒金的锦旗，不知怎的，我心头却浮现出“但愿世间人无病，何妨架上药生尘”的清末对联来。 作者： 复旦大学附属中山医院 闻庭 莺喃 文章首发自复旦大学附属中山医院感染团队微信公众号 |
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