颈动脉斑块到底需不需要治疗？

临床上，经常会遇到体检发现颈动脉斑块的患者。他们通常都会很紧张：“我血管是不是要堵了”、“该怎么办”？

颈动脉斑块需不需要强化降胆固醇治疗，这一直是热议的话题，到底治还是不治，我们从成因讲起。

颈动脉斑块怎么来的？

绝大部分的颈动脉斑块是由动脉粥样硬化引起，罕见的原因有放射治疗的合并症，血管炎、夹层、肌纤维发育不良。由于其他原因引起的颈动脉内膜增厚成因复杂且缺乏诊断标准，在此不做论述。

而众所周知，动脉粥样硬化斑块的形成，血管内皮损伤是基础，这与糖尿病、高血压、高血脂等慢性病关系密切，而且，不良的生活方式，如吸烟、肥胖、缺乏运动、熬夜等也会加速血管内皮损伤。

血管内皮受损后，细胞间隙变大，通透性升高，血液中的脂质成分，主要是小而致密的低密度脂蛋白微粒入侵并沉积在内皮下，吸引血液中的单核细胞迁移到内皮下形成巨噬细胞吞噬这部分异常成分，巨噬细胞吞噬脂质后变大形成“泡沫细胞”，继而凋亡、坏死，此过程不断重复，泡沫细胞堆积而形成斑块。

脂质微粒并沉积动脉内膜

巨噬细胞吞噬脂质

泡沫细胞的形成

泡沫细胞凋亡

一图认识颈动脉斑块

   

颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管,是脑部供血的主要血管之一。颈动脉斑块好发于颈总动脉分叉处,具有颈动脉粥样硬化的表现。

 严重的颈动脉斑块可引起脑动脉供血不足 血栓脱落导致中风的风险

颈动脉斑块往往是全身动脉粥样硬化的一个表现。若斑块较大可导致颈动脉狹窄、甚至闭塞,引起脑动脉供血不足,产生相应症状。

很多患者都会问一个同样的问题，“我的斑块会脱落导致脑中风吗”。

毫无疑问，颈动脉斑块是脑中风发生的独立危险因素，比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑中风的风险，且细小的血栓经常性脱落造成脑的多处小血管梗死,为日后血管性痴呆埋下祸根。但也不必为此过度焦虑担忧，因为绝大多数患者较小的颈动脉斑块是稳定的，不太可能脱落。

颈动脉超声检查是筛选颈动脉斑块的主要手段

    

颈动脉是全身动脉中最浅的血管，彩色多普勒超声检查可清晰地探察颈动脉中膜厚度和粥样斑块，可作为评估全身动脉粥样硬化的程度的一个窗口，选择进一步更加积极的治疗方法；发现颈动脉重度狭窄者，以预防可能发生的比较严重的卒中。

其他常用的颈动脉检查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字剪影脑血管成像（DSA）。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足，需要临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。

为什么颈动脉斑块越来越被重视？

随着生活水平的提高，人们对健康也越来越重视，尤其是近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者被发现存在颈动脉斑块。有调研发现，我国成年人中约三分之一存在颈动脉斑块，随着年龄的增长，颈动脉斑块的发生率越高，比如，40-49岁患病率为6%，而70-89岁的患病率竟然为63%。

由于动脉硬化是全身性的，而颈动脉属于表浅的中等动脉，因此可以非常方便地作为评价全身中大动脉，如预估冠状动脉、颅内动脉、肾动脉等动脉硬化程度、狭窄可能的窗口。

研究发现，颈动脉斑块与冠心病不良事件明显相关，其斑块负荷越大，心脑血管事件风险越高，因此颈动脉斑块可以有效的预测未来心血管疾病的风险程度。

综上所述，发现颈动脉斑块后应该更加注意控制相关危险因素，否则斑块程度越来越重，发生心脑血管疾病等风险大大增加。

如何治疗，是否强化降脂？

由于颈动脉斑块相关的权威指南资料较少，我们可以参考几部相关指南。

中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识指出：

对于仅有IMT增厚患者

无缺血性卒中，血脂在正常范围，不建议他汀治疗；

合并缺血性卒中，建议他汀治疗。

对于已存在颈动脉斑块患者

无缺血性卒中症状，狭窄＞50%，无论血脂是否异常，建议他汀治疗，LDL-C＜70 mg/dl（1.8mmol/L）；

无缺血性卒中，狭窄＜50%，血脂正常范围，依情况而定；

有症状者，建议他汀治疗。

ASA颈椎动脉疾病指南指出：

所有颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化者应使用他汀，使LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）；

如高强度他汀无法达标或不耐受，可加用改善预后的其他药物（如胆酸鳌合剂或烟酸）；

ESC外周动脉疾病诊治指南指出颈动脉斑块的治疗原则是改善症状，降低心血管风险。

最佳治疗是BMT，即：

 生活方式改善：合理饮食，适当运动锻炼，戒烟、限酒、规律作息等，有高血压糖尿病等疾病患者控制血糖、血压水平；

必要时他汀治疗：所有的外周血管疾病患者应使LDL下降50%并＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）。

必要时可以行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术：一般来说，颈动脉狭窄不到90%以上，且没有症状就不做手术，可通过药物治疗。

以上小结

1. 颈动脉斑块主要由AS引起；

2. 颈动脉斑块可以预测未来心血管疾病的风险程度；

3. 最佳治疗为生活方式调节，必要时佐以药物。主要治疗药物为他汀。由于目前无相关权威指南，因此对于PCSK9制剂未作推荐。

4. 颈动脉斑块治疗与否根据不同情况而定：

• 若颈动脉斑块导致血管狭窄≥50%，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，同时还应考虑抗血小板治疗；

• 若狭窄程度＜50%，应评估患者年龄、性别，以及是否合并危险因素（吸烟、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血压等），根据危险程度选择是否降脂治疗。
  

• 当合并卒中、冠心病时，根据ASCVD危险分层进行降脂治疗。

众所周知，对于有症状（卒中）的患者进行颈动脉斑块检查是有必要的，这是大家公认的。因为卒中有很大一部分患者（50%-70%）的致病原因为颈动脉斑块。而颈动脉斑块随着病情进展，最后有一部分（20%-30%）进展为卒中，早期为短暂脑缺血发作（TIA）或腔隙性脑梗塞，最后可至严重的脑卒中。那么问题来了：

对于无症状人群，是否就不需颈动脉斑块筛查呢？

无症状人群就意味着无颈动脉斑块，或者是颈动脉斑块稳定？答案是否定的。无症状人群只是说明一种现实，但对未来的风险却并不能提供帮助，而且无症状可能只是症状轻微或者疏于察觉。

对于健康，重视预防的理念已经逐步深入，早期发现卒中相关危险因素并注意预防就能减少卒中的发生，已经成为普遍的策略。而颈动脉斑块是卒中的重要危险因素，这一点已经成为共识。

做埋头的驼鸟还是警醒的猫头鹰，相信每个人都有自己的答案。颈动脉斑块筛查应是一项有意义的工作，但其筛查的意义与价值还取决于我们如何做，以及如何面对斑块。

颈动脉斑块筛查目前的做法是否合理？

目前颈动脉斑块筛查主要内容是进行颈部超声检查，而超声却存在一定的局限性，成为受人诟病的焦点。动脉粥样硬化是全身血管的疾病，颈动脉超声只是一个窗口，在一定程度上反映了动脉硬化的程度。颈动脉彩超检查是一种无创的检查方式，它可以通过很简单的方式来实施；目前可以早期检测到颈动脉内血管壁厚度、斑块形成类型及部位、血流状况、管腔的狭窄程度等，人们可以通过狭窄程度以及斑块类型来预测卒中风险，进而确定下一步治疗方案。我们应该仔细分析一下颈部超声检查如何做，如何在技术上保证检查的敏感度，降低假阳性。但当前的颈动脉斑块筛查可造成许多误区，引起误解。

误区一：颈动脉超声正常就不会得脑卒中？

颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的，还有其他部位的血管没有查到，比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的颅内脑血管等等。1/5的脑血管病其实来自心脏，先有房颤，和血管毫无关系。所以脑血管筛查正常，并不意味着你不会患脑血管病。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的问题。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。

误区二：超声发现颈动脉斑块，就意味着它会脱落导致脑卒中？

很多人在颈部超声发现颈动脉存在硬化斑块后都会问这个问题，为此过度焦虑担忧，其实大可不必这样。因为答案是不肯定！斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险，但这种风险却是有差异的，人们称之为斑块易损性。斑块易损性直接与卒中风险相关。

颈动脉斑块检查不应仅仅关注是否存在斑块，以及狭窄程度，而应是斑块易损性。颈部超声与颈部高分辨MR均可以对斑块易损性进行分析，二者互为补充。

误区三：颈部超声是唯一的颈动脉斑块筛查吗？

答案是否定的。颈动脉斑块筛查除了颈部超声外，还应包括颈部高分辨MR。

颈部超声是一种初步筛查，它因为简单、经济、无创而广受欢迎。颈部高分辨MR是一种深入检查颈部斑块易损性的定性工具，目前MR可以对斑块的脂质坏死核、纤维帽、钙化、斑块内出血进行定性与定量分析，这样对颈部斑块才能形成比较全面的分析，客观地评价现状，并指导预防措施。

对于斑块稳定性，临床上的标准是：有TIA发作或脑梗塞，有症状就表明斑块不稳定。它作为一种事后判断，有明显不足；而超声和高分辨MR分析则是一种预先判断，临床意义突出。

目前一般是在颈部超声初步筛查出超过1MM的斑块后，以及大致的斑块范围后，采取颈部高分辨MR精准分析，重点内容是斑块易损性分析，并提出合理、科学的斑块干预方案。

转自：心内资料