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河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组
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周围神经学习笔记 蔡鸿敏 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 本图文的内容，基本上照搬照抄人卫第七版《系统解剖学》教材。对于我个人来讲，这样做，一是为了学习和掌握基本的神经解剖知识而利于创伤骨科的临床诊疗实践，二是为了加深记忆（读书、做笔记、绘图、再录成文字）和备随时翻看巩固学习之用。对于广大创伤骨科同道来讲，或许这些内容显得有些陈旧、粗浅，或许也有疏漏，甚至不足以应付显微外科的基本临床实践所用。在此，谨抛砖引玉，期盼着朋友们分享您们关于周围神经学方面学习、记忆和运用的技巧、心得和经验。 一、脊神经概述 脊神经有31对（颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对和尾神经1对） 每对神经都由前根和后根组成 前根是由脊髓灰质前角的多极运动神经元的轴突，下行，汇集，出脊髓前外侧沟而构成，是单纯的运动有髓神经纤维，支配骨骼肌的随意运动；当然，也包括脊髓灰质侧角的多极运动神经元的有髓轴突，支配心肌、平滑肌的运动和腺体的分泌 后根，是上行纤维，通过假单极神经元的周围突，汇集（皮肤、肌、腱、韧带、骨膜、内脏、腺体等）感受器的冲动，传到在脊髓近旁堆积成神经节的胞体内，再经其中枢突，于脊髓后外侧沟，传入脊髓 前根、后跟在脊髓外、硬膜囊内向外汇合并互相交织成一条脊神经（即我们在临床工作中所谓的“神经根”），因此，脊神经是混合纤维 脊神经出脊柱后，立即分成四支：前支、后支、脊膜支和交通支
前支粗大，是混合性纤维，支配躯干的前外侧部和四肢的感觉和运动；胸神经前支仍保留着原始的节段性走行和分步；其余部位的前支，相邻者先编织成神经丛，再发出分支达效应器和感受器 后支相对细小，也是混合性纤维，向躯干背面走行，多分为内侧支和外侧支，分布于项部、胸背部、腰骶部、臀后部的肌肉和皮肤，有明显的节段性；某些脊神经后支较为粗大，有明显的临床意义，如：①C1后支为枕下神经，穿寰椎后弓上面皮质和椎动脉间隙，支配椎枕肌；②C2后支为枕大神经，穿斜方肌腱，支配枕项部皮肤；③C3后支的内侧支为第3枕神经，穿斜方肌至皮下，分布于枕部下方皮肤；④L1-3后支的外侧支为臀上皮神经；⑤S1-3的后支的外侧支为臀中皮神经 脊膜支伴随脊髓动静脉的分属支，返回椎管内，分为横支、升支和降支，分布于脊膜（C1-3至颅后窝脑膜）、血管、骨膜、韧带和椎间盘 交通支属于交感神经纤维，是连接脊神经和交感干的细支，分为①白交通支：是源自脊髓灰质侧角多极神经元的下行有髓运动纤维，属于交感神经节前纤维，支配心肌和平滑肌的运动及腺体的分泌，②灰交通支：是发自交感神经节的上行节后无髓纤维，传导内脏、腺体等器官的感觉 脊神经根离开脊柱的位置规律：①C1出寰枕间隙，②C2-7出同序数椎体的椎上切迹（即上位椎体的椎下切迹，也即椎间孔），③C8出颈7椎体的椎下切迹（椎间孔），④T1-12及L1-5出同序数椎体的椎下切迹，⑤S1-4出同序数骶前/后孔，⑥S5和尾1出骶管裂孔 脊神经根在椎管内的行进方向和距离：①C最短，近水平，②T较长，斜向下，③L、S和尾最长，垂直向下 脊神经根是混合性神经纤维，包括①躯体感觉纤维：后根神经节内的假单极神经元，其周围突上行传导皮肤的浅感觉（痛温觉）和肌肉、肌腱和关节的深感觉（运动觉和位置觉），再由其中枢突传入脊髓，②躯体运动纤维：发自脊髓灰质前角多极神经元的有髓轴突，下行至骨骼肌，③内脏传入纤维：分布于内脏、腺体等的假单极神经元周围突，经灰交通支上行至交感神经节，再经后根神经节，最后由中枢突传入脊髓，④内脏运动纤维：发自T1-12、L1-3脊髓节段的中间外侧核（即交感神经中枢）和S2-4的骶副交感核，支配心肌和平滑肌的运动及腺体的分泌
二、颈丛神经
由C1-4颈神经前支交织而成，位于中斜角肌和肩胛提肌上段的前方，在胸锁乳突肌上段的深面集中，从其后缘中点（即所谓的“神经点”，颈部局部浸润麻醉之所）浅出，行向前方、后方，支配颈部皮肤感觉和颈前外侧肌群和膈肌运动，主要分支有： 枕小神经：C2，枕部、耳廓背面上部皮肤感觉 耳大神经：C2、3，胸锁乳突肌后缘垂直上行，分布于耳廓及周围皮肤，位置表浅，附近无重要组织结构，是神经移植的可选之材 颈横神经：C2、3，出胸锁乳突肌后缘中点后，急转向前，横向贴肌外表面行进，支配颈前外侧皮肤，常有交通支与面神经连接 锁骨上神经：C3、4，常有数条分支（如锁骨上外侧、中间、内侧神经），行向前、外、下方，越过锁骨，达胸前外侧壁和肩部，支配颈侧区下份、上胸前臂和肩部皮肤 颈部肌支：支配颈部深层肌，如斜角肌、肩胛提肌、舌骨下肌群、膈肌 膈神经：C3-5，起始部在前斜角肌外表面下行，绕行至该肌前侧，降至其前缘，穿锁骨下动、静脉之间隙，自胸廓上口，进入纵膈，在肺根前方，心包和纵膈胸膜之间，穿膈肌中心腱，入膈肌；支配膈肌运动，纵膈、心包和膈下部分腹膜的感觉，右膈神经还分布至肝胆；损伤后，腹式呼吸减弱（单侧）甚至消失（双侧），有窒息感；激惹则出现呃逆 副膈神经：国人48%几率出现，多现于一侧，发自C4、5或4-6，发出后先在膈神经外侧下行，在锁骨上静脉的上方或下方加入膈神经 交通支：颈丛神经常与副神经、迷走神经之间有交通支，最有临床意义的是和舌下神经之间的交通支，即颈袢：C1前支的部分纤维加入舌下神经，较短距离后离开，继续下行，是为舌下神经降支；C2、3前支的部分纤维汇成颈神经降支；上述两降支在环状软骨水平结合成袢状，袢上分支，支配舌骨下肌群
三、臂丛神经 
由C5-8和T1前支交汇而成：5根脊神经前支出椎间孔后①先编织成上、中、下3个神经干，②每干再分成前、后2股，③在锁骨上方，每股再汇合成内、外、后3束，穿前中斜角肌间隙，于锁骨下动脉的后上方，越过锁骨后方，进入腋窝，④3束分别自内、外、后方包绕腋动脉，发出臂丛神经的主要分支，⑤锁骨上的神经干也发出分支，⑥分支数量是所有神经丛里之最 锁骨上分支： 胸长神经：C5-7，在臂丛神经主要结构的后方，斜向外下进入腋窝，伴随胸外侧动脉，在前锯肌表面下行，支配前锯肌的运动和乳房外侧皮肤感觉；损伤后出现“翼状肩”畸形 肩胛背神经：C4、5，穿中斜角肌，越肩胛提肌向后下，在肩胛骨和脊柱之间，伴肩胛背动脉下行，支配肩胛提肌和菱形肌 肩胛上神经：C5、6，起自上干，向后经肩胛上切迹，进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉，沿肩胛骨外缘下行，入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌及肩关节
锁骨下分支： 肩胛下神经：C5-7，发自后束，支配肩胛下肌和大圆肌 胸背神经：C6-8，发自后束，沿肩胛骨外缘，伴肩胛下动脉下行，支配背阔肌 胸内侧神经：C8、T1，发自内侧束，穿腋动脉和腋静脉间隙，向前，与胸外侧神经的一支汇编，支配胸小肌，部分终支穿胸小肌或经其下缘，入胸大肌并支配之 胸外侧神经：C5-7，发自外侧束，向前内跨越腋血管，穿锁胸筋膜，入胸大肌深面并支配之 腋神经：C5、6，发自后束，伴旋肱后血管，行向后外，穿四边孔，绕肱骨外科颈，至三角肌深面，终末纤维穿三角肌后缘，至皮下，续为臂外上皮神经，支配三角肌、小圆肌运动、肩部和臂外上部皮肤感觉；损伤后现“方肩”畸形 肌皮神经：C5-7，发自外侧束，斜向外下，穿喙肱肌，行于肱二头肌和肱肌之间，终末纤维于肘关节稍下方，穿肱二头肌下外筋膜，续为前臂外侧皮神经，支配上述三肌运动及前臂外侧皮肤感觉 正中神经：C6-T1，发自外侧束的内根和内侧束的外根，两根呈锐角，于腋动脉前方，向下汇编成正中神经主干，先于肱动脉外侧下行至肱二头肌内侧沟，至臂中份，前跨肱动脉，于其内侧下行至肘窝，随后穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓，在指浅屈肌和指深屈肌之间，沿前臂中线下行至腕部，于桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间，进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分支至手掌和指；臂部无分支，肘部及前臂发出多个肌支，沿前臂骨间膜前面下行的主干又名骨间前神经，较粗长；支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺半之外的所有前臂屈肌和旋前肌；屈肌支持带下方发出粗短返支，于桡动脉掌浅支外侧进入大鱼际，支配除拇收肌之外的所有大鱼际肌；在手部支配第1、2蚓状肌，分数条指掌侧总神经再于掌骨头附近各分成两支指掌侧固有神经，支配手掌桡侧半、桡侧3.5个手指掌面及中节、末节指背（拇指仅末节指背）皮肤感觉；外伤、旋前圆肌综合征、腕管综合征等导致正中神经损伤，出现感觉、运动障碍，鱼际肌群萎缩，现“猿掌”畸形；体表投影：胸大肌止端下缘和肱二头肌内侧沟交汇点的肱动脉的搏动处，与肱骨内外上髁连线中点的稍内侧，再至腕部桡侧腕屈肌和掌长肌腱中点的连线 尺神经：C8、T1，起自臂丛内侧束，穿腋动脉、腋静脉之间出腋窝，初沿肱动脉内侧于肱二头肌内侧沟内下行，至臂中份，穿内侧肌间隔，转至臂后区内侧，入肱骨内上髁的尺神经沟，向前穿尺侧腕屈肌起点并支配该肌，行于前臂前内侧的尺侧腕屈肌和指深屈肌之间，支配指深屈肌尺半，伴尺动脉内侧下行至手腕，于腕上发出手背支，分布于手背尺半、尺侧1.5指背、环指近节指背桡侧和中指近节指背尺侧皮肤感觉，主干继续下行，至豌豆骨桡侧、屈肌支持带浅面，分为浅支和深支，自掌腱膜深面、腕管浅面进入手掌，浅支支配手掌尺半及尺侧1.5指掌面皮肤，深支支配小鱼际肌群及拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌和第3、4蚓状肌；易损部位在肱骨内上髁的尺神经沟、尺侧腕屈肌起点和豌豆骨桡侧，前两部位损伤则出现尺侧腕屈肌瘫痪致屈腕力弱，指深屈肌尺半瘫痪致第4、5指远端指间关节不能主动屈曲，小鱼际及骨间肌萎缩，各指不可分拢，各掌指关节过度背伸，“爪形手”，腕部损伤则多因感觉支早已发出而只有手部小鱼际和骨间肌运动障碍；体表投影：胸大肌止端下缘和肱二头肌内侧沟交汇点的肱动脉的搏动处，与肱骨内上髁和尺骨鹰嘴连线中点的稍内侧，再与豌豆骨的桡侧连线 桡神经：C5-T1，发自后束，初始位于腋动脉后方，随后伴肱深动脉，行向后下外方，入肱三头肌长头和内侧头之间，经肱骨桡神经沟，继续行向下外，于肱骨外上髁上方，穿外侧肌间隔，先行于肱肌和肱桡肌间，再行于肱肌和桡侧腕长伸肌之间，沿途分支支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌及肘关节；至肱骨外上髁前方，分为浅支和深支；浅支，是皮支，沿桡动脉外侧下行，于前臂中下1/3交界处转向背侧下行，分数支至手背，支配手背桡半和桡侧2.5近节指骨背侧皮肤；深支，是肌支，于桡骨颈外侧，穿旋后肌至前臂背面，沿骨间膜背面的前臂浅深层伸肌间下行，是为骨间后神经，终于腕关节背面，沿途支配前臂伸肌群、腕关节、远端尺桡关节和掌骨间关节；桡神经在臂部分出的皮支有①臂后皮神经（自腋窝发出，支配臂后区皮肤感觉）、②臂外下皮神经（自三角肌止点远端穿出，布于臂外下部）、③前臂后皮神经（自臂中份外侧浅出，布于前臂后面皮肤）；桡神经在桡神经沟和桡骨颈部易损伤，臂段损伤则致前臂伸肌群、旋后肌瘫痪、垂腕、虎口区感觉障碍，桡骨颈部损伤则出现伸腕力弱、不能伸指；体表投影：腋后襞外端与臂的交接处，与肱骨外上髁的连线
T1-12的前支，T1-11为肋间神经，T12为肋下神经 肋间神经行于肋间内外肌间、肋间血管的下方、肋骨下缘的肋沟内，于腋前线附近，离开肋沟，行于肋间隙中间 T1前支有分支加入臂丛神经 T2-6肋间神经离开肋沟后，除主干于肋间隙中间继续前内行进外，还有一支沿下位肋骨上缘前行 T1-6的肌支支配肋间肌、胸横肌和上后锯肌；皮支分两类，①外侧皮支在肋角前方，穿前锯肌浅出后，分为前后两支，前支支配胸外侧壁皮肤，后支支配肩胛区皮肤，②前皮支自胸骨侧缘附近浅出，支配胸前壁皮肤和壁层胸膜 T2-4的前皮支和T4-6的外侧皮支均有分支分布于乳房 T2的外侧皮支，又名肋间臂神经，横形穿入腋窝，交通于臂内侧皮神经，支配臂上部内侧皮肤感觉 T7-12胸神经前支，除支配肋间肌外，尚有肌支出肋间隙，行于腹横肌和腹内斜肌之间，并自腹直肌鞘外缘穿入腹直肌，支配腹前外侧壁肌群，皮支支配腹壁前外侧皮肤和壁层胸腹膜 在胸腹壁皮肤的分布有节段性：T2在胸骨角平面，T4在乳头连线平面，T6在剑突平面，T8在双侧肋弓中点连线平面，T10在脐平面，T12在脐与耻骨联合连线中点平面
五、腰丛神经
由T12前支的部分、L1-3前支的全部及L4前支的部分纤维组成，位于腰椎横突前和腰大肌深面，支配髂腰肌、腰方肌、股前内侧肌群的运动、腹股沟、股前内侧、小腿及足内侧皮肤感觉，主要分支有： 髂腹下神经：T12、L1，自腰大肌外缘穿出，经肾与腰方肌间，斜向外下，在髂嵴后份的上方，穿腹横肌至其与腹内斜肌间，继续向前穿入腹内斜肌和腹外斜肌间，在距腹股沟管浅环上方约3cm出穿出肌筋膜至皮下，支配上述各肌的运动和臀外侧区、腹股沟区及腹壁下部皮肤的感觉 髂腹股沟神经：L1，在髂腹下神经下方，出腰大肌外缘，斜向外下，越过腰方肌前方，至髂嵴后份，继而沿髂嵴下行，在髂嵴前端穿腹横肌进入其与腹内斜肌间，进入腹股沟管内，与精索/子宫圆韧带伴行，自腹股沟管浅环穿出，肌支支配腹肌，皮质支配腹股沟区、阴囊/大阴唇皮肤 股外侧皮神经：L2、3，自腰大肌外缘穿出，斜向外下，横过髂肌表面，在髂前上棘内侧，距其约2-3cm，潜过腹股沟韧带，穿深筋膜，出髂窝，入股部，支配股前外侧皮肤感觉 股神经：L2-4，在腰大肌外缘汇集成主干，随后沿腰大肌和髂肌间沟下行，达腹股沟区，体表定点相当于腹股沟韧带中点（股动脉搏动点）稍外侧，潜过腹股沟韧带，进入股三角；在股三角区发出数条肌支，支配髂肌、耻骨肌、缝匠肌和股四头肌，皮支数支，包括股内侧皮神经、股中间皮神经（分布于大腿和膝关节前侧皮肤）和隐神经，后者伴股动脉外侧下行，出收肌管后，下行至膝关节内侧，于缝匠肌止端的后缘穿至皮下，在小腿内侧，随大隐静脉下行至足内侧缘，支配小腿和足内侧皮肤感觉；股神经损伤后，出现屈髋力弱，不能主动伸膝，膝腱反射消失，大腿前面、小腿和足内侧皮肤感觉障碍 闭孔神经：L2-4，出腰大肌外缘后，紧贴盆壁内面下行，伴闭孔血管，自闭膜管出盆腔，分成两支，分别自短收肌前后面浅出于大腿内侧区；肌支支配闭孔外肌、短收肌、长收肌、大收肌和股薄肌，偶有分支至耻骨肌，皮支主要分布于大腿内侧皮肤，也有小的分支至髋、膝关节；偶可见副闭孔神经，其沿腰大肌内缘下行，跨越耻骨上支前面，进入并支配耻骨肌和髋关节 生殖股神经：L1、L2，自腰大肌前面穿出，跨过输尿管后方，行向下外至腹股沟区，在腹股沟韧带上方分为生殖支和股支；生殖支自深环进入腹股沟管，随精索支配提睾肌和阴囊皮肤，或子宫圆韧带至大阴唇皮肤；股支，穿股鞘和阔筋膜，分布至股三角区皮肤
六、骶丛神经 由腰骶干（L4前支的部分和L5前支的全部）和所有骶、尾神经的前支组成，是人体最大的神经丛；分支有两大类，①短距走行类分布于梨状肌、闭孔内肌等盆壁肌和股方肌等，长距走行类分布于臀、会阴、股后、小腿和足；骶丛紧邻盆腹腔脏器（如左丛前有乙状结肠，右丛前有回肠袢等），源于此的恶性肿瘤易侵犯神经丛；主要分支有： 臀上神经：L4-S1，伴臀上血管，经梨状肌上孔，出盆腔，行于臀中、小肌之间，支配上述两肌和阔筋膜张肌 臀下神经：L5-S2，伴臀下血管，经梨状肌下孔，出盆腔，行于臀大肌深面并支配之 股后皮神经：S1-3，与臀下神经相伴，行于臀大肌深面并自其下缘浅出至皮下，支配臀区、股后区和腘窝部皮肤感觉 阴部神经：S2-4，伴随阴部血管，自梨状肌下孔出盆腔，至臀部，随即绕过坐骨棘，经坐骨小孔进入会阴部的坐骨肛门窝，在阴部管内紧贴肛门窝外侧壁前行，由后向前经过肛三角和尿生殖三角，沿途发支支配会阴肌群和会阴和外生殖器皮肤；主要分支有①肛神经（直肠下神经）支配肛门括约肌和肛周皮肤、②会阴神经，与阴部血管伴行，分布于会阴肌群、阴囊或大阴唇的皮肤，③阴茎（蒂）背神经，分布于海绵体及皮肤
腓总神经：L4-S2，在腘窝近端，由坐骨神经发出后，沿腘窝外界的股二头肌腱内缘下行向外，至小腿上段外侧，由后向前，绕腓骨颈，前穿腓骨长肌，分为腓浅神经和腓深神经；腓浅神经初始在腓骨长肌深面下行，继而在腓骨长短肌和趾长伸肌之间下行，肌支支配腓骨长短肌，皮支在小腿中下1/3出浅出，分布于小腿外侧、足背和第2-5趾背皮肤；腓深神经，在腓骨长肌和腓骨之间斜行向前下，随后伴随胫前血管，上段在胫前肌和趾长伸肌之间，下段在胫前肌和踇长伸肌之间下行，经踝关节前方至足背和足趾，支配胫前肌群、足背肌、第1、2趾背相对缘皮肤；腓总神经易在腓骨颈处受损，导致小腿前外侧肌群瘫痪、足不能背伸和外翻、趾不能背伸，小腿前外侧和足背感觉障碍，出现“马蹄内翻足”畸形，行走时呈“跨阈步态” 坐骨神经变异：①以单干出梨状肌下孔者最多见（66.3%），余下为变异情况，②以单干穿梨状肌（负面影响最大），③分两支，分别自梨状肌上下缘出骨盆，④分两支，一支穿梨状肌，另一支出梨状肌下孔；梨状肌综合征出现坐骨神经功能损害的原因可能是机械刺激、血液循环障碍等，更易见于穿梨状肌的神经变异
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