协和能查自免脑抗体的那些自身免疫性脑炎

海绵有理想 2021-06-29

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在天坛，神经科一线有一个很重要的技能——知道腰穿化验外院怎么送，最常送的就是协和。协和自免脑能查的抗体：NMDA+CASPR2+AMPAR2+LGI1+GABABR+GAD65。

一、自免脑常见的临床症状（Hi，ASAP）

H-headache 头痛

I-immunoreaction 免疫反应

A-abnormal movement 异常运动

S-seizure 癫痫发作

A-autonomic dysfunction

P- personality change andpsychosis

Hi，ASAP——ASAP是老外常用短信时缩写，意为as soon as possible，比如“come to my office, ASAP”。以上本是描述抗NMDAR脑炎临床表现，但是用于其他类型自免脑也无不适。不过部分自免脑也有比较特异的表现，比如：

①抗LGI1受体脑炎特征性面-臂肌张力障碍发作（大概是2015年去协和住院医病例汇报大会的时候第一次听，放了面-臂肌张力障碍的视频，2016年似乎又讲了一例，后来对这个发作形式和疾病特点印象比较深刻了）；此外，这类患者常有自主神经功能障碍、低钠血症，对抗癫痫药皮肤副作用大（与基因易感性有关），有猝死风险。此处放文献中面臂肌张力障碍视频。

②CASPR2可累及周围神经，引起神经性肌强直和特征性“肌颤搐”。一定是肌颤搐（myokymia），还可有突出的自主神经受累和低钠血症，可以联想Isaac综合征和Morvan综合征（同一抗体）。这类患者癫痫是少见的，部分患者还是周围神经和自主神经受累突出。在神经肌肉病科，在CB老师的带领下，看过肌颤搐，但是视频找不到了，在此放一个文献中的视频，CB老师形象的描述是“像蠕虫在袋子里蠕动”——myokymia。那个患者经过丙球治疗后这种周围神经表现也改善了。

③抗GAD65脑炎合并内分泌疾病和典型的僵人综合征，教学查房讲过。预后不好，常发展成慢性癫痫。

④抗NMDAR脑炎女性合并畸胎瘤，以及EEG特征性Δ刷。但是NMDAR脑电表现早期是过度的β活动，后发展为特征性Δ刷和广泛Δ周期发放。

二、协和可查的自免疫脑癫痫发作总结（昨日邵主任讲课文献学习）

三、什么时候要考虑自免脑

（1）急性或亚急性起病伴有上诉症状

（2）怀疑脑炎时都要鉴别自免脑（展大人金句）

（3）成人新发癫痫，尤其是症状和EEG提示围外侧裂发作或多种类型局灶性发作，且抗癫痫治疗效果不佳

所谓围外侧裂发作——直接截邵主任讲课的图

四、其他体会

（1）一定要筛查肿瘤，部分类型(如GABAbR、NMDAR)合并肿瘤风险高，即使风险不高的类型也有20%左右合并肿瘤风险，且治疗原发肿瘤有利于症状恢复

（2）一定要早期、足量免疫治疗，避免出现海马硬化或从癫痫发作转变为癫痫

（3）抗癫痫药物一般效果不好，但是部分患者有效，一般也会联合抗癫痫治疗（钠离子拮抗剂效果较好，但注意LGI1患者容易出现药物副作用）

（4）自免脑挺可怕的，一方面一定要交代病情和严密监测病情，病情变化快，有猝死风险；即使症状改善也不要掉以轻心或妄自高兴，有复发风险（自免脑有时症状改善神效；曾经管过一个NMDAR男孩，症状显著改善，洋洋得意时候WS老师一盆冷水泼过来，告诉我一个曾经治愈后3个月又复发的病例）；免疫治疗期间有时会有意识障碍一过性加重，分不清是病情波动还是症状一过性加重，但是允许的情况下跟家属交代清楚尽快还是足量、足疗程免疫治疗（值班期间遇到过家属不理解病情波动，家属犹豫停用丙球）。

关于免疫治疗：参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，一般先使用一线免疫治疗，包括激素、IVIG和血浆置换；二线免疫治疗包括利妥昔单抗和环磷酰胺；二线治疗主要用于一线治疗效果不佳的病例；还有长期免疫治疗：吗替麦考酚酯和硫锉嘌呤，主要用于复发的病例，比如LGI1复发或GAD65的长期免疫治疗，或者一线免疫治疗效果不佳的病人。预期预后不好的理论上免疫抑制治疗强度要更大。

（5）抗体阴性不能完全排除自免脑（大概占了不到10%），部分自身抗体致病性存在争议，有的可能是伴随抗体。对于抗体阴性的患者，协和有时会做孵化，似乎由此发现过其他抗体。

（6）多数为急性病程，80%左右无长期癫痫发作（GAD65除外），发作控制后不需要长期抗癫痫治疗，但也有20%可能转变为慢性癫痫病程或者复发，病情也该交代到。