【图】上皮

2、组织病理

低倍镜观察见肿瘤常常有较清楚的界限，单灶或多灶性生长，至少有部分纤维性包膜（图7-160）。仔细观察常可见肿瘤巢侵出包膜至周围软组织，但广泛的侵袭性前沿较少见。肿瘤灶内见细胞呈岛状、大的巢或片状排列，偶见囊性结构。肿瘤岛内的细胞排列方式包括管状、乳头状、囊性和实性。最典型的是分散的小的管腔结构。管腔衬覆2层细胞呈双套层导管样，内层细胞呈立方状或柱状，胞质少，内含嗜酸性或嗜双色性的细颗粒，细胞核为圆形或椭圆形，染色质致密。上皮细胞一般较小，立方状或低柱状，类似于正常闰管的上皮。偶尔可见导管细胞呈高柱状，胞质相对透明和早期鳞状化生的小灶。外层细胞为透明的肌上皮细胞，单层或多层排列。细胞呈多边形，卵圆形或柱状，胞体较大，胞质透明（图7-161～7-163）。有的胞质内含微嗜酸性的颗粒。双层管结构的外层为致密的、不同厚度的基底膜。

大多数肿瘤都有上述双相导管的特点，但导管形态大小不等，形态不规则，有的导管可扩张形成囊腔，囊腔内有乳头突入。乳头的被覆细胞仍见典型的上皮、肌上皮双层排列（图7-164）。上皮-肌上皮癌中的肌上皮细胞呈透明性是其组织学的特点，但大概在20%的病例中，肌上皮细胞并不透明，而是有浅染的胞质（图7-165）。肿瘤中两种细胞成分的比例可不同，由于肌上皮细胞通常较大而且数量多，会使肿瘤表现为实性透明细胞巢或片，团块间为玻璃样变性的纤维组织间隔，只有局部有典型的双相生长类型（图7-166）。罕见情况下双相结构可以很隐匿，只有在免疫组织化学染色时才显示出来。皮脂细胞分化出现在约13%的病例（图7-167）。上皮-肌上皮癌中的肌上皮细胞有时为梭形（图7-168），还可见细胞核呈栅栏状排列，形成类似Verocay bodies的结构。

图7-160　上皮-肌上皮癌：肿瘤形成结节，界限较清楚

图7-161　上皮-肌上皮癌：肿瘤细胞排列成管状，内层细胞呈柱状

图7-162　上皮-肌上皮癌：管状结构的内层细胞为小立方形，外层细胞较大，胞质透明

图7-163　上皮-肌上皮癌：管状结构外层肌上皮细胞有多层，外围有较明显的基底膜

图7-164　上皮-肌上皮癌：肿瘤局部有包膜（左侧），导管扩张形成囊腔，部分囊腔内有乳头突入

图7-165　上皮-肌上皮癌：管状结构的外层细胞胞质不透明

图7-166　上皮-肌上皮癌：肿瘤以透明肌上皮细胞片状排列为主，内含少数导管内衬细胞

图7-167　上皮-肌上皮癌：皮脂细胞分化（箭头）

肿瘤间质较少，但可见丰富的透明的基底膜物质。核分裂像少见，平均3. 3个/10个高倍镜视野（最近的一个大样本研究），但有高达10个/10个高倍镜视野的报道。坏死大约在18%的病例出现。可见神经周（34%的肿瘤，图7-169）和血管内（11. 5%）侵犯。

图7-168　上皮-肌上皮癌：梭形细胞

图7-169　上皮-肌上皮癌：肿瘤侵犯神经

最近的研究确定了上皮-肌上皮癌的一些亚型，包括：

嗜酸细胞型（oncocytic variant）：个别病例表现为双层管的内层细胞或者腔面和非腔面细胞均发生广泛的嗜酸性变。其中有些病例有明显的乳头状生长特点并且可以有皮脂细胞分化。

双透明型（double clear variant）：特点是除了非腔面细胞为透明细胞外，腔面细胞也发生透明细胞变（图7-170、7-171）。当这些腔面细胞增生而形成实性或筛状时，只根据形态学特点将难以区分上皮细胞和肌上皮细胞。

上皮-肌上皮癌还有一些罕见的变化：老化（ancient change）指上皮-肌上皮癌的肌上皮成分发生退变，即偶见增大的深染的细胞核。这些细胞与去分化或高级别转化不同的是，其染色质成涂抹状，细胞的非典型性显得无规律、杂乱，无分裂活性增加。少数上皮-肌上皮癌的导管细胞有顶浆分泌特征、细胞内空泡、细胞核多形性、核仁显著、雄性激素受体阳性。

图7-170　双透明型上皮-肌上皮癌：管状结构内层细胞和外层细胞胞质均透明

图7-171　双透明型上皮-肌上皮癌：管状结构外层细胞胞质调宁蛋白阳性，内层细胞阴性，免疫组化染色

上皮-肌上皮癌可以发生高级别转化（以前称去分化），有2种：

高级别肌上皮癌

特征是具有细胞核异型性的肌上皮成分增生，有人称之为“上皮-肌上皮癌伴肌上皮间变”（epithelial-myoepithelial carcinoma with myoepithelial anaplasia）或者肌上皮癌发生在上皮-肌上皮癌（myoepithelial carcinoma arising in EMC），标准为非典型性肌上皮细胞大于20%。这些不同的命名意味着肌上皮成分逐渐过渡为侵袭性更强的癌（图7-172、7-173）。

图7-172　上皮-肌上皮癌高级别转化：左侧为非转化区，右侧为转化区

图7-173　上皮-肌上皮癌高级别转化：转化成份为具有多形性的浆样肌上皮细胞

高级别癌

是上皮-肌上皮癌的导管成分在罕见情况下，转变为预后不佳的高级别癌，这种转变可以是突然的或者逐渐的。转化的成分有大量的核分裂、常见坏死。有报道高级别转化的部分表达前列腺特异性抗原。

上述两种上皮-肌上皮癌向高级别肿瘤的转变在文献中报道很少，不同的命名和稀少的病例使诊断标准难以确立，也会带来认识上的混乱。如在一些报道的病例中，不能确切分清是导管细胞还是肌上皮细胞发生了高级别转化，因此这样的含高级别肿瘤成分的上皮-肌上皮癌并不能归入上述两种转变的范畴。但无论如何，这些病例患者的年龄较普通上皮-肌上皮癌者年长（均75. 9岁），多发生在腮腺，女性较男性多见。肿瘤的侵袭性较强。平均6. 3cm，常见腺体外浸润、较高的淋巴结和远处转移率（分别为50%和30%），预后明显不佳，提示治疗上应该加颈淋巴结清扫和辅助性放疗。

上皮-肌上皮癌有时是唾液腺杂交瘤的成分之一，报道的含上皮-肌上皮癌的杂交瘤有唾液腺导管癌、腺样囊性癌、基底细胞腺癌和鳞状细胞癌。但应注意的是有人认为ACC和上皮-肌上皮癌区经常在同一肿瘤中存在是因为二者的分化表型相同（均由导管上皮和肌上皮构成），它们并不是杂交瘤，在上皮-肌上皮癌中出现ACC区属于分化的异常，并不是同时发生的两种肿瘤。杂交瘤与高级别转化的肿瘤不同，是含2种以上的分化明确、组织学类型迥异的肿瘤，而高级别转化肿瘤的高级别成分常常为未分化癌，难以确定组织学类型，或者为低分化腺癌。虽然区别高级别转化和杂交瘤是必须的，但是由于病例报道较少，其间的界定仍很复杂。