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中山大学公共卫生学院营养系 苏宜香 肥胖症是机体脂肪聚积过多达到危害健康程度的一种慢性代谢性疾病。儿童肥胖症中有95%为单纯性肥胖，其他可能因内分泌、药物及遗传等因素引起，有少数为继发性肥胖。儿童肥胖症所表现的脂肪组织的过度增生和堆积，除直接影响儿童的心理行为发育和健康以外，其潜在的代谢模式和胰岛素抵抗成为后续生命过程中糖尿病、心血管疾病、高血压等慢性非传染性疾病发生的土壤。除不可更改的遗传因素以外，儿童肥胖症的发生与生命早期营养不良、后续生活方式、饮食结构和不健康行为息息相关。其中，生命早期营养，特别是胎儿营养不良和出生后非顺应喂养是后续肥胖的高危因素。孕期适宜的营养、0～6月龄婴儿的纯母乳喂养以及7～24月龄辅食添加所构建的营养环境和顺应喂养方式、健康膳食结构的建立以及良好的饮食行为的培养，成为防治儿童肥胖症的根本手段，也是最重要的手段[1]。 一、儿童肥胖症的流行状况及其危害 全球疾病负担研究显示，1980年发达国家男女童的超重肥胖率分别为16.9%和16.2%，至2013年增长至23.8%和22.6%[2]。中国儿童肥胖报告指出，我国7～18岁儿童青少年超重和肥胖检出率正以惊人的速度增长，肥胖检出率从1985年的0.1%，上升至2014年的7.3%，增长72倍；超重检出率从1985年的1.1%，持续上升至2014年的12.1%，增长10倍[3]。Meta分析表明，体质量指数较高的儿童罹患高血压、脂代谢紊乱和胰岛素抵抗等心血管危险因素的风险显著增加[4]。肥胖不仅对儿童近期健康不利，还可危害其远期健康。前瞻性队列研究指出，儿童肥胖可持续至青春期甚至成年，且可导致青春期和成年后非传染性慢性病发病风险的显著增加[5]。肥胖对儿童的危害不仅表现在身体方面。许多证据表明，肥胖儿童出现心理行为问题的概率远高于正常儿童。Meta分析显示，肥胖儿童发生抑郁的风险比正常体重儿童高32%[6]。 二、儿童肥胖的病因及高危因素 有研究显示，体质量指数的遗传度为25%～40%[7]。与遗传因素相比，近年来儿童肥胖症发病率越来越高的长期趋势提示，环境因素发挥了比遗传更为重要的作用。随着人类健康和疾病发育起源理论的确立和发展，生命早期（胎儿、婴儿、幼儿早期） 暴露的环境因素与成年期代谢综合征、呼吸系统疾病、心血管疾病、精神行为疾病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的发病风险密切相关。环境因素中最主要的是胎儿期营养和出生后2年的喂养状况。也就是说，孕妇和乳母适宜的营养以及婴幼儿科学喂养对儿童肥胖乃至成人期健康和疾病可产生长期的至关重要的影响。 1. 胎儿期营养不良 环境因素对于儿童肥胖症的影响可追溯至宫内时期。前瞻性队列研究显示，宫内营养和其他原因导致的发育不良、出生时小于胎龄儿童以及宫内营养过剩、出生时大于胎龄儿或巨大儿均容易发生儿童期甚至成年期肥胖[8]。相比出生体重为2500～2999g的儿童，出生体重为3500～3999g以及＞4000g的儿童，9～11岁时发生肥胖的概率分别增加45%和108%[9]。另一方面，小于胎龄儿或低出生体重儿在出生后会出现“追赶生长”。尽管“追赶生长”对大脑发育和免疫应答的建立以及降低婴儿死亡率至关重要。然而，这种“补偿”却可能增加后续发生肥胖及代谢性疾病的风险[10]。 2. 配方喂养所致体重过多增长 出生后的喂养方式、饮食习惯和身体活动等，都是导致儿童超重和肥胖的重要危险因素[11]。近期的Meta分析显示，母乳喂养可使儿童肥胖的发生风险降低22%，并且存在时间依赖性，即母乳喂养时间越长，肥胖的发生风险越低[12]。众所周知，由于配方中蛋白质质量与母乳存在差异，婴儿配方中的蛋白质含量是母乳的1.5～2.0倍。欧洲5国的多中心研究显示，婴幼儿期配方喂养所致蛋白质摄入过多会增加后续肥胖的风险[13]。此外，与母乳喂养的婴儿按需吸吮和乳母乳汁按需分泌不同，配方喂养存在的一个问题是看护人行为所致的过度喂养，可导致婴儿食量增加，持续影响后续进食量。有研究发现，0～2岁的增长速度可维持至7岁，其中生长速度快的孩子仍维持较快的生长[14]。前瞻性队列研究的Meta分析显示，出生后至2岁增长速度过快的孩子，其在青少年时期发生肥胖的风险增加2.66倍[15]。 3. 非顺应性辅食添加 7～24月龄应顺应婴幼儿消化器官和功能发育以及感知觉和心理行为发育，适时添加不同质地、不同种类的辅食，通过接触、感受和尝试食物，体验和学习食物，让婴儿从心理和消化能力上接受和适应多样化食物。其中，7～8月龄是对奶以外的食物，特别是蔬菜感知的敏感期，也是避免食物过敏风险的最佳时期。喂养人需认知引入食物的时机，以健康食物为主导，引入不同种类的食物，以适应婴幼儿消化道发育和机体需要为前提处理或烹煮食物，在婴儿心理（对食物有兴趣）和生理（饥饿）有需求时进行喂食。错过添加不同食物的敏感期或强迫喂食的后果是后续的挑食、偏食或不规律进餐，甚至导致暴饮暴食等不良的饮食习惯。 三、儿童肥胖的预防 生命早期营养和科学喂养是预防儿童肥胖的根本。应将饮食调整和适度身体活动的健康教育作为长期的持续性的系统工程，贯穿于生长发育的各个阶段。 1. 胎儿期营养 母亲的孕前体重及孕期增重是决定胎儿体重的重要因素[16]，即使是孕前体重正常的孕母，也应保证平衡膳食和均衡营养以及适宜的身体活动，并维持孕期的适宜增重。孕前体重不在正常范围者，更应调整体重至适宜范围后，再进行妊娠，并维持孕期增重在适宜范围内，以孕育一个健康体重的新生儿为目标。由于出生体重在群体中的百分位可能对整个生长发育期产生持续影响，出生时身长别体重百分位数越高者，后续超重或肥胖的发生概率也越高[17]。 2. 母乳喂养 0～6月龄婴儿的母乳喂养是出生后预防肥胖的第一个关键期。每一位母亲都应坚持哺喂自己的婴儿，每一位医护人员都应鼓励新妈妈树立母乳喂养的信心，向新妈妈传授母乳喂养的益处和技巧。母乳是母亲专门为婴儿定制的食物，其中高质量低含量的蛋白质与婴儿未成熟的肠道及肾脏相适应，婴儿按需吸吮母乳，母亲按婴儿需要分泌乳汁，两者所形成的默契使婴儿获得适宜的营养和最佳的生长模式。与母乳喂养不同，配方喂养最大的问题是过度喂养，其中高蛋白质含量是不可避免的过度喂养的潜在因素。因此，配方喂养是非不得已的选择，喂养时应特别注意避免奶瓶所致的过度喂养，包括不要冲调过浓的奶，不强迫婴儿进食剩余奶，从最初的按需喂养逐渐过渡至规律进食。 婴幼儿的顺应喂养始于母乳喂养，母乳喂养应从按需喂养向规律喂养模式递进。0～3月龄以下的婴儿因饥饿引起哭闹时，应及时喂哺，一般每天可喂奶6 ～ 8次或更多，不要强求喂奶次数、数量和时间。至3月龄后，随着婴儿的月龄增加，哺乳次数应逐渐减少，特别是夜间哺喂次数，形成规律哺喂的良好的饮食习惯。此外，在手推童车、婴儿车、高脚椅或缚在看护者背上的受限时间，每次不超过1小时，可通过地板上的互动式游戏等进行身体活动的训练和兴趣的培养[18]。 3. 顺应性辅食添加 对满6月龄后的婴儿在辅食添加过程中除了顺应婴幼儿肠道发育和心理需求添加不同种类、不同质地的辅食以外，父母应与婴幼儿建立合理喂养框架，认知婴幼儿发出的饥饿和饱足信号，对其需求做出及时而有情感的回应。通过顺应喂养，有助于完成生命早期从依赖单一乳类营养到多样化食物营养的过渡，以及多样化膳食结构的建立和健康饮食习惯的形成。随着辅食的增加，应适当减少奶量，以水果、蔬菜或相对低能量辅食取代部分奶制品，特别是体重位于第75百分位以上的婴儿。通过不同食物，特别是富含膳食纤维的食物的添加，对婴儿肠道微生态所定植的菌群进行进一步优化；完成从单一乳类营养到多样化食物营养的膳食结构的过渡；完成从被动喂养到自主进食的过渡；其中，通过顺应形成良好的膳食结构和健康的饮食习惯，为后续的健康以及各种慢性非传染性疾病的预防奠定坚实的基础。 7～24月龄婴幼儿的顺应喂养常常被医护人员和妈妈们所忽视。切记7～8月龄是对奶以外的食物，特别是蔬菜感知的敏感期，错过这一最佳时机的后果可能是后续的挑食和偏食等不良的饮食习惯。在引入辅食的过程中，耐心很重要，对新食物的引入可能需要进行多次尝试（10～15次）。有研究发现，在婴儿已经吃过的食物中加上新食物，可以增加婴儿对新食物的接受度。需要明确的是，对添加的食物，吃不吃由婴幼儿自己决定，不可强迫进食[19]，强迫喂养只会获得相反的结果。至24月龄，幼儿应认知多样化的食物，并初步建立起多样化的健康膳食结构。对于1～2岁的婴幼儿，不应有久坐不动的屏幕时间（如看电视或视频，玩电脑游戏），全天分布的各种强度的身体活动至少应有180分钟，多则更好[18]。 四、小结 伴随成人生活方式以及膳食模式的变迁，儿童营养和喂养环境也发生了改变。儿童肥胖症的发病率越来越高，成为危害我国国民健康的公共卫生问题。儿童肥胖的预防重在生命早期。 |
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