|
今日遇到一个剖腹探查，胆总管空肠吻合的一个病人，进腹后，不慎血管破裂，出血较多，“术中出血较多时，及时复查血气，查看血色素，以备血。” 今日遇到一个高龄、反应迟钝，做部分肝切和脾切的病人，苏醒了一个半小时，1“高龄、且体质衰弱、精神状态不佳的病人，一定要注意舒芬（控制在40ug内）和肌松药（控制在50mg左右）的用量。” 2“苏醒延迟的病人，手术时间较长的病人，在快拔管时最好查个血气，排查原因。” 今日日值打剖宫产腰麻，遇到肥胖且个高较壮的产妇，“尤其要注意间隙选择，因这种产妇腰椎间隙较紧密，因保守可能定位到3-4间隙，所以一定要选择解剖定位里偏上一个间隙”。布比给到1.5左右。 今日日值给一个19岁男生，体型跟我类似，插双腔管，“选择35号左侧管，粗了”。 夜班饱胃病人麻醉注意事项：1，快速诱导，尽量避免正压通气，以免胃肠胀气导致呕吐、反流和误吸；2，先推丙泊酚，其有镇吐作用，不要先推舒芬，其可导致膈肌收缩出现呛咳；3，提前备好吸引器，检查吸力。 肥胖且壮硕病人，防止诱导后舌根后坠致呼吸道阻塞，提前准备一个口咽通气道。记得锻炼一下在使用口咽通气道的情况下，单手通气。 体格壮硕的病人，停药时间不要过早，以免体动反应强烈导致意外。 输血前推注10mg地米，预防过敏反应。 今日日值，一个74岁老太做经腹会阴直肠癌根治，全麻联合T12-L1CEA，硬膜外加药：第一波，2支5ml利多（利多起效快）+1支100mg罗哌（罗哌维持久），每次5ml逐加，每40min到1h加一次；二，2支5ml利多+10ml生理盐水，每次5ml逐加，每半个小时加一次（利多维持时间短）。 全麻联合椎管内麻醉时，可明显减少阿片类药物使用量，术中可停用瑞芬，另病人苏醒亦较快、较舒适。 罗哌和利多的区别： 罗哌卡因，1，起效慢，长效药；2，感觉和运动分离阻滞，低浓度时，感觉阻滞，但运动正常，所以用于分娩镇痛。 利多卡因，起效快，短效药。 遇血压下降甚至休克病人时，血管活性药物使用顺序：麻黄碱+去氧肾→多巴胺→肾上腺素→去甲肾（去甲可一支配到20ml注射器里，速度在2ml/h左右，不要开到5及以上）。 麻黄碱30mg一支+去氧肾10mg一支（稀释到100ml水中，每毫升100ug，每毫升再稀释到5ml，则20ug/ml），多巴胺20mg一支，肾上腺素1mg一支，去甲肾2mg一支。 对于顽固性低血压，对儿茶酚胺类药物不敏感的病人，可静推两支氢化可的松，因其有允许作用，可改善肾上腺糖皮质的抑制。 清醒病人选择右美镇静的好处，镇静的同时不影响呼吸，且有一定镇痛作用。 椎管内麻醉时，最易导致硬膜外血肿的操作是“硬膜外置管”。 单纯腰麻要求PLT＞50； 硬膜外麻醉要求PLT＞70。 肾衰尿毒症病人麻醉注意事项：①肾透规律，最后一次肾透是哪天？②肾透时，常规应用肝素抗凝，一般停用低分子肝素12h后，对椎管内麻醉无禁忌，但保险起见，入室之前要急查一次凝血指标，均正常时则打个单次腰麻即可。③医疗规范要求，术前一天做一次血透，以防高钾血症导致术中心跳骤停；若术前一天未做血透，应在手术当天急查一次血生化电解质，看钾离子是否超标。④肾衰病人，全麻诱导时，其诱导用量几乎与正常人无异，但因肾功能严重下降、药物代谢排泄障碍，所以病人苏醒是个大问题。 腔镜手术，体位要求头高且偏向一侧时，记得在头旁挡一瓶平衡液以防颈椎牵拉损伤。 耳鼻喉科手术，比如鼻中隔、鼻出血、扁桃体这种短平快的手术，术中吸入就不要开了。以免影响苏醒。 今日夜班，早上六点半急插管，“①吸引器准备好，检查吸力；②喉镜左倾斜进入，好进；③气管导管管芯提前涂好润滑剂，不然很难拔；④导管角度不能太往上挑，不然管子都放不进去；⑤遇口腔内分泌物较多实在看不见的时候，用导管抵住根据是否有呼吸往里置管；⑥带药使用顺序（芬太尼→丙泊酚→肌松药）”。 对于注射低分子肝素的病人，一定要看下低分子肝素的最后停医嘱时间，一般停用超过12h后对椎管内麻醉无禁忌。 对于使用华法林的病人，要求INR（国际标准化凝血酶原时间）控制在2.0～3.0之间。INR是针对于使用华法林的特异性凝血指标。 高位硬膜外阻滞，①间隙定位，从肩胛下角连线平T7-8间隙往下数；②穿刺走向，在选定的间隙再往下数一个，两者之间前三分之一点即为穿刺点，针偏向头侧，碰到骨头后在里面稍作调整即可。 颈静脉穿刺时，定位高度在锁骨上三横指，左手触到颈动脉并按住，在动脉旁1cm内为穿刺点，角度调高，指向同侧腋窝，如不行，则往内侧偏一点，逐渐调整，直至指向同侧乳头。 今日白班，遇一个喉肿物的病人，肿物较大，“对于喉肿物、声带息肉、声带肿物这类病人的麻醉，一定要看喉镜检查报告单，评估是否需要换细一点的管子去插管或者能否插入”。 对于需要翻身的手术，在每次翻身前，一定要把各种接线和管道接头下掉。 术中血压升高，通过推瑞芬和开大吸入以及加深麻醉一段时间后，血压仍反复升高者，此时应该推5-10ug舒芬，往往可以使血压下降并维持一段时间。 今日白班，遇反复快速充氧风箱不能冲起来的故障，“可以将氧流量调大，频率调快”。 肝素水冲动脉管和静脉管，即用一个5ml注射器多抽一点肝素水，然后从肝素帽处回抽血液，再打水进去即可。 今日白班，声带肿物插管全麻，练习单手扣面罩时，“宋”的方法：小指不用扣着下颌突，下排牙齿不用抬到上排牙齿上面，大部分手掌和虎口的力量压在面罩上。“王”的方法：小指、无名指、中指提起下颌，食指和拇指压住面罩并可控制面罩移动。 今日白班，左手食指腱鞘囊肿，盲打肌间沟臂丛神经阻滞，阻滞药物“8ml布比+5ml利多+11ml生理盐水”，定位：臂丛肌间沟，胸锁乳突肌锁骨头偏向外侧一点，可触摸到前、中斜角肌之间有个间隙，在中点处指向对侧腋窝顶，角度调大刺入，若病人感到同侧胳膊有一阵发麻触电异感，证明碰到了神经，稍退针将局麻药全部推完。颈丛定位：中斜角肌再稍偏外侧，有一个间隙，方向及角度与上面类似。 今早交班，一个规培生交了一个病人，之前得过肺栓塞，后在呼吸内科ICU监护治疗好转后准备手术。“肺栓塞的病人需注意，①栓塞的原因，即栓子来源于何处；②治疗好转，怎么治疗的，是否溶栓；③栓塞的病人必然使用肝素抗凝，抗凝术前何时停止的；④栓塞治疗前后心超的变化、下肢血管超声的变化。 房颤的病人，必须要进行抗凝，否则容易产生血栓，栓子栓塞最常见于脑部血管，导致术后“中风”。 “今日白班，一个腰椎病人，翻身后病人呛咳，气管导管内咳出痰液，后追加丙泊酚病人再次入睡。”导管内有痰的，首先观察气道压是否增高，听诊双肺是否有啰音，若气道压增高，双肺湿罗音，则测动脉血气观察是否为二氧化碳潴留，高碳酸血症。与家属谈话转ICU。 肺大疱的病人注意气道压，潮气量不要太高。 吸痰时，吸痰管放入口腔中时不要带负压，不然容易贴壁放不深。 加压带，充气一定要过绿线。 扣面罩时，不要将头过度后仰，下压下颌、打开口腔、轻抬下颌，即可打开气道。 普通喉镜插管时，眼睛要跟着喉镜进入，必要时蹲下，拔管芯时给一个往里插的力量。 左手两指打开口腔，喉镜进入口腔后，看到会厌时换手，左手持喉镜更容易暴露，更容易将喉镜放在正中位置，右手注意拨开口唇。 椎管内麻醉，尤其单纯腰麻时，遇到较胖的病人，当调整针的方向碰到的都是骨头后，可再让病人将腿拱起来，头往下低，从而打开间隙。 不管是腰麻针还是硬膜外针，在进针时，一定要用左手拇指仔细触摸间隙，准确定位穿刺点，争取尽可能多的“一针到位”！ 腰麻针偏开0.5cm，硬膜外针偏开1cm！ 穿动脉时，左手两只手指触摸，食指触到最强点，中指协同食指，确定动脉的行进方向。 插双腔管时，导管开口端朝上，进入声门后往左旋转50度，插入大概29cm时（方法一，不用纤支镜直接根据大概长度插入一侧支气管;方法二，双腔管稍进入一段距离后，用纤支镜引导，将双腔管插入一侧支气管），用听诊器定位置，首先将白色套囊充满，听诊两肺呼吸音是否对称，然后将蓝色套囊充气，夹闭一侧导管后做呼吸，听诊器会听到被夹闭侧无呼吸音，即可！ 改侧卧位后，必须用纤支镜经主气管导管内进入，找到气管隆脊，观察蓝色套囊是否在一侧支气管开口内。 改单肺通气夹闭时，要夹在接口处不要夹在气管导管上，同时将气口打开，放气，使手术侧肺塌陷，利于手术操作。 单肺通气时为防术后肺不张，可将吸呼比调成1：1.5，调一个小的PEEP。 再遇到这种情况时可以直接拔管：病人睁眼有力，肌松距离时间足够，拮抗已给，病人不能耐管，发生呛咳时，不要犹豫，直接拔管！！！ 剖宫产腰麻时，①进针前左手拇指仔细摸间隙，由于打过局麻之后皮下肿胀，所以穿刺点一定要离间隙近一点;【进针前观察产妇后背是否倾斜，从而调整针尾，使进针与后背垂直】②斜向头侧进针时容易碰到神经根，如果碰到神经根，可静脉推两支地米，但糖尿病的人要谨慎用激素;③自己的经验，当首次进针碰到骨头时，退针向上面进、不行再向斜上方进时，比较容易找到间隙;④产妇进来时一定要问下是否“饱胃”，如果饱胃，打过腰麻效果不好时，静脉推丙泊酚辅助，容易导致呕吐反流误吸【怎么解决？效果不好最主要原因是二三和三四间隙的恍惚，有些二三和三四离得特别近，且位置偏低，怕针刺到脊髓又不敢往上一个间隙打，所以可能你选的二三是三四间隙，这样由于“间隙上坡”，局麻药上不去，平面也就上不去。这种不确定情况下尤其再是饱胃的时候，一定要在硬膜外置管，平面不够时，硬膜外推2-4ml利多，通过推注的药液压力将蛛网膜下腔内的局麻药往上顶顶，平面往往就上去了。】⑤有时针刚穿破蛛网膜，且回抽药液感觉阻力大时，可稍将腰麻针再进一点，因为推药的反作用力可能将腰麻针退出来导致药液没进入蛛网膜下腔。 急诊手术，遇到特别危重的病人时，进手术室第一步一定是看下生命体征，可能在抬床的过程中病人就已经心跳骤停了。 全麻的病人，呼吸波形改变时第一反应是打成手控，可能是病人自主呼吸回来了。 手术过程中，换管子时一定要注意两点：①有呕吐高危的病人，能不换就不换，很容易误吸;②换管子时，一定要准备好吸引器;③侧卧位可以不换，俯卧位则不得不换。 全麻，当呼末二氧化碳太高时，考虑是不是该换钠石灰了。 对于放过冠脉支架的病人，择期手术建议一年之后做，另外病人放支架时是否有心梗，支架放的是哪条血管，支架置入数年之后是否复查冠脉造影，心电图是否有病理性Q波等异常;还有放过支架的病人，常规抗凝，有的是单抗有的是双抗，停用抗凝药后注意是否改用肝素替换，同时跟家属谈可能出现血栓，导致肺、脑等重要脏器栓塞的风险。 急诊插管或平常插管遇到导管在声门口插不进去的情况时，可通过旋转气管导管一到两圈进入，一边旋转一边进。 小儿麻醉全麻用药剂量，舒芬kg×0.5， 丙泊酚kg×2，罗库kg×0.6。 导管粗细，年龄÷2+4， 插入深度，年龄÷2+12。 老年病人，神志不清，合并有心律失常，传导阻滞时，一定要请心内科会诊。同时跟家属把风险谈到位。 择期手术，遇到血压较高（收缩压超过190）时，需综合分析：1，舒张压高不高，监测心率快不快，若舒张压不高，心率偏快，可能是病人入室紧张导致的，这时可开一路静脉，给1-2mg咪唑安定，观察一会。2，测量另一侧血压进行比较，同时查看颈动脉彩超，是否有斑块形成，以及斑块的位置在哪。3，若舒张压亦较高，达到110左右，两侧血压均较高，则停手术再调整血压。 可视喉镜急插管时，插管后一定不要把喉镜片拔出来，先垫着，放入牙垫后再取出。 所有的椎管内麻醉，尤其打分娩镇痛时，当怀疑体位摆的不够到位时，首先一定是把体位再弓一弓。不然间隙不暴露，很难找，打的也不确切。 术中低钾用一支1g的kcl打入平衡液中，静滴;低钙用葡萄糖酸钙补钙。 剖宫产新生儿取出后，如不哭没有呼吸，及时面罩吸氧，但要注意当婴儿哭时，不能扣面罩，以免误吸。呛了大量羊水时，有两个方法①用干净纱布插入口中擦干并刺激其呛咳;②左手抬起胸廓，翻身拍背，咳出羊水。 羊水呛咳的小儿，侧卧位躺着，不能平躺。 以后每次插管时，都把口腔充分打开，喉镜往左倾斜进入，或根据情况直路进入，到达会厌谷时上抬镜柄暴露声门，全程保证喉镜不碰到上排牙齿。左手食指用力勾起上颌，拇指可抬起或下推下颌，根据实际情况来定。 每次穿完深静脉后，一定要确定下是否直接接一路水，以防手术铺巾后无法再接。 当上完麻醉插管后，进行颈内静脉穿刺时，一定要把头架上好，不然铺巾影响你的操作。 胸外科病人，插双腔管病人，提前注射两支地米，以预防气道炎症。 单手扣面罩时，俞的方法：左手小指可不用勾着下颌突，先用两只手抬起下颌，然后左手手掌及虎口力量控制面罩，遇漏气较重的病人，将APL阀调到最大。 用普通喉镜插管时，左手拨开口唇，右手握住“喉镜柄”左倾斜进入口内，眼睛跟着喉镜走，当看到会厌时再换手，期间无论是推舌还是调整喉镜进入的深浅，切记要放松了力气再调整，插双腔管时，注意右边空间留的大一点。 插双腔管，掰管形状如下图，插管时，尖端向上，当蓝色套囊进入声门后，拔管芯，向左旋转90度，左右旋转着进入气管内。 单肺通气时的肺保护措施，低潮气量，高呼吸频率，吸呼比调成1:1.5，PEEP开到4cmH2O。 手术开始之前或者手术过程中加大手术刺激时，都要提前加深麻醉深度，如果血压较低，可加深麻醉的同时给予升压药及一定量的加快补液，但不可依靠手术刺激来升压。 颈内静脉穿刺：①当遇到脖子短粗，穿刺部位凹陷的，在其右肩下垫一薄枕，使右颈处撑开，利于穿刺;②脖子短粗的病人，为防穿刺过深导致气胸，一是一定要在锁骨上三横指处进针，二是角度调大，可垂直进针，三是全麻插管后可把机控呼吸停了，APL阀打开。脖子形状正常的，尤其那种细长比较瘦的病人，因其静脉比较表浅，故进针角度不要太大，30-45度指向同侧乳头进针即可。③一些小细节：小针和大针各留一毫升空气;钢丝弧度最好与大针针尾一致;置导引钢丝初期，塑料圈固定不动。 下次记住，剖宫产产妇再遇到腰椎排列比较紧密的，打你认为的间隙偏上一个。假如遇手术初期效果不好时，静推30－40ug右美。 小儿麻醉时，推丙泊酚会导致躁动，所以小儿诱导时一定要把手固定好，同时多喊几个人按住肩膀和手臂，防止躁动导致输液针脱落。 急诊病人麻醉插管以及外出急救插管，多拿一两根气管导管，以防万一。 硬膜外穿刺时，①当遇到间隙比较窄，不太好穿刺，第一针进去碰到骨头的，切记是稍退针然后很小范围内寻找间隙;②进腰麻针刺破蛛网膜后，左手两指固定腰麻针;③接上小注射器时一定要旋一旋，以免注射器冲出接口和药液漏出;④置管时，导管弧度顺着穿刺针针口弧度进入。 腰麻时，首先关键一步是左拇指定位置，第二步是针尾稍压低一点或者旁正中垂直进入，除个别背部往前塌的将针尾抬起。 穿动脉时有些病人手腕部肥胖，桡动脉位置较深，触摸搏动较弱时，应适当增大穿刺角度。 版主疼痛医生耿子明留言:
整理一下，增加一些小标题会更好 |
|
|
