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一、历代医家论“暑气” 五运六气的“六气”包含了风、寒、暑、湿、燥、火，但是很多人会发现，在具体的六气表达中有厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阴湿土，没有所谓的“暑”，事实上，“暑气”即“热气”，也就是少阳相火。暑与热、火其本是一气，所以其发病特点和治疗原则基本一致。虽然相似，但也有区别，暑当令于夏，而夏季多雨，故而暑多夹湿，给人一种身处蒸笼的感觉，故《素问·五运行大论篇》曰：“暑以蒸之。”其致病特点《素问·至真要大论篇》做了精辟的总结：“诸病喘呕，暴注下迫，霍乱转筋， 身热瞀郁，小便浊赤，皆属於热。” 通行本的《伤寒论》中没有专篇论述关于“暑气”为病；但在《金匮要略方论》中的“痉湿暍（yē）病篇”中有关于“暍”的论述即是对中暑的辨证论治，其论曰：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”。暑热烁金，肺伤而气虚，以致膀胱不足而表亦虚，盖膀胱太阳经，主表也，宜以救肺为急，《杂病源流犀烛》谓：“《金匮》复出中暍之条，正恐人误认为热病之自内而发，不知中暍之自外来而入也。其皆治以白虎汤者，以中暑之发热，大渴齿燥，汗出而喘，与热病无异，故皆以甘寒去热，苦寒降火。甘温益中，必加人参，因津耗也。其不宜辛温表散者，以夏月则人身内阴外阳，暑之中人，必伤气分。昔人所谓风寒必显有馀，有馀为邪， 暑气必显不足，不足为正是也，所以香茹辛散，止宜乘凉饮冷，遏抑阳气，或致霍乱者可用，非强力作劳，内伤重而受暑者之所宜也，宜以白虎汤为主，清暑益气汤为辅，甘露饮，天水散皆可酌用。”喻嘉言云：《金匮》治热一以白虎治热，以夏热必犯上伤肺，耗津液，用以救肺，孙思邈之生脉散，李东垣之清暑益气汤，皆祖之矣。 《金匮要略方论》又曰：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”此因夏月暑热，以寒水盥洗，水邪郁遏，令暑热郁于内而成中暍也，用瓜蒂或吐或下，则肺气不壅，皮间之水得以下趋。 此外，《桂林古本伤寒杂病论》中有“伤暑脉证并治”篇，专门论述“暑病”的治疗。摘录如下： 伤暑肺先受之，肺为气府，暑伤元气，寸口脉弱，口渴，汗出，神昏，气短，竹叶石膏汤主之。伤暑，发热，汗出，口渴，脉浮而大，名曰中暍，白虎加人参黄连阿胶汤主之。伤暑，汗出已，发热，烦躁，声嘶，脉反浮数者，此为肺液伤，百合地黄加牡蛎汤主之。伤暑，心下有水气，汗出，咳嗽，渴欲饮水，水入则吐，脉弱而滑，栝蒌茯苓汤主之。伤暑，发热，无汗，水行皮中故也，脉必浮而滑，先以热水灌之，令汗出，后以竹茹半夏汤与之。太阳中热者，暍是也。其人汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。太阳中暍，身热，疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。凡病暑者，当汗出，不汗出者，必发热，发热者，必不汗出也，不可发汗，发汗则发热，烦躁，失声，此为肺液枯，息高气贲者，不治。伤暑，夜卧不安，烦躁，谵语，舌赤，脉数，此为暑邪干心也，黄连半夏石膏甘草汤主之。太阳中暍，发热，恶寒，身重疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷；小有劳身即热；口开，前板齿燥；若发汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚，数下之，则淋甚；白虎加桂枝人参芍药汤主之。伤暑，脉弱，口渴，大汗出，头晕者，人参石膏汤主之。伤暑者，头不痛，头痛者风也，头重者湿也。 《桂林古本伤寒杂病论》的“伤暑脉证并治”篇详细论述暑气伤于不同脏腑的临床特点以及治疗方药，其中包含了通行本中的白虎加人参汤证和瓜蒂汤证。 刘完素提出“热甚伤气、汗大出”，脉象可见“缓弱而迟”，在《伤寒标本心法类萃》记载了暑汗过多以崔宣武人参石膏汤治疗（人参、石膏、川芎、黄芩、茯苓 防风、甘草），并增加伤暑后的调养方澹渗汤（五苓散合益元散），其方多兼祛湿渗利之品，可推知刘完素对暑病的基本认识以“火邪”、“热邪”的病机特质为主，并已观察到暑病常兼湿邪的现象，刘氏的理论加速温热病治疗从伤寒中独立出来，对暑病的阐述影响后世深远。 张从正深受刘完素影响，对暑病的治疗也，以辛凉法为主，如“南陲之地多热，宜辛凉之剂解之，…午未之月多暑，宜辛凉解之”，“以白虎汤，不计四时，调理人之暑”可知他将白虎汤作为暑病主方，治疗上也将地缘因素考虑进去。此外，《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍二十六》尚记载 “余尝治大暑之病，诸药无效，余从其头，数刺其痛，出血立愈。”以放血疗法补充暑病外治经验。 张元素与刘完素生存年代相近，受刘氏影响甚深，喜结合运气学说及火热理论来阐述其观点。张氏提出“静而得之 为中暑。动而得之为中热。”开暑分动静而得的先河，将中暑列为阴证、中热列为阳证。 李东垣在张元素的医论基础上发挥、联系脾胃，深刻影响后世暑病论治。其在《脾胃论》中提出：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟、病虽互换少瘥，其天暑湿令则一也。”并制清暑益气汤。 朱丹溪对暑病的治疗多有阐发，《丹溪心法·卷一·中暑三》中提及多种暑病治则，暑证以黄连香蓄饮为主，视热邪在分肉、肺经分别选用解毒汤、白虎汤加柴胡或清肺汤、柴胡天水散之类，兼内伤、挟痰、气虚分别施以清暑益气汤，半夏、南星，人参、黄芪加减。 张景岳确立了阴暑学说。将暑分阴阳二证，阴暑又依暑月外感、内生寒邪，分别使用温散、温中的方式治疗；而阳暑则与仲景所云中暍相同，乃暑月受热，治疗“宜察气之虚实，火之微甚，或补或清，以固其气。”认为中暑有分内外俱热之阳证、气虚于中的阳中之阴证，前者继用清补、后者当专顾元气。还提出假火证：“若虽壮热口渴，而脉虚无力，或重按全无，及神困气促者，此脾胃气虚，元阳不足，假火之证，若误用白虎等剂，其危立至。”对气虚伤暑与一般暑证做出鉴别，帮助暑病辨治方面的细化，告诫、提醒后学治署不可妄投白虎。 雷丰在《时病论》中有专篇论述，认为：“其时天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。夫暑邪袭人，有伤暑、冒暑、中暑之分，且有暑风、暑温、暑咳、暑瘵之异。伤暑者，静而得之为伤阴暑，动而得之为伤阳暑。冒暑者，较伤暑为轻，不过邪冒肌表而已。中暑者，即中 也，忽然卒倒，如中风状。暑风者，须臾昏倒，手足遂抽。暑温者，较阳暑略为轻可。暑咳者，暑热袭肺而咳逆。暑瘵者，暑热劫络而吐血。又有霍乱之证，因暑气夹风、寒、湿、食扰乱于中。痧气之证，因南方体弱，偶犯沙秽之气。秽浊之证，因暑气夹秽而袭人，即俗称为龌龊也。此皆季夏由暑气所伤之证也。更有春末夏初之疰夏，孟夏之热病，仲夏之霉湿，亦当论治。盖疰夏者，因时令之火为病。热病者，因冬时之伏气为病。霉湿者，入霉之后，梅雨淫淋，感其雨湿之气为病。”治疗方面，以“清凉涤暑法”为主，其余随兼夹证加减。 张鹤腾著有《伤暑全书》。认为暑病病因为热邪而非寒邪，如“伤寒者感于冬之严寒，温病者感于春之轻寒，若暑病则专感于夏之炎热”。主张“暑证不分表里，一味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下”以寒凉法治疗暑证。 叶天士一方面认为暑必兼湿外，但也同时认识到有不兼湿邪的暑热病存在；其治暑除了清暑利湿法外，也采用张鹤腾“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下”的治暑大法。 吴鞠通对暑病类证鉴别及治疗方面的贡献突出，他曾提出“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”创立暑温病名，并以此为暑温大纲，提出“白虎为暑温之正例也”。吴氏立暑温病名进一步完善署病的辨治，有助于对后世理解暑温、暑湿、湿温病证之间的差异，更形象突出暑邪炎热，耗气伤津的致病特质。 王孟英反对暑分阴阳、暑必兼湿的概念，他反复强调暑为阳热邪气，若夏月感受寒湿阴邪亦不可冠以“阴”名，若云“暑必兼湿”又何来“阳暑”之说？王氏认为将暑证分为中暑、中热，或谓暑乃湿热相合而成，皆为强分暑气为二或硬并二气为暑的歪理，其用词虽时欠婉转，但多数中肯而语重心长，以防后世因“立言之失”而致“用药之非”。临证重视认为暑性酷烈，易耗气伤津，治暑强调顾护津液。并认为东垣的清暑益气汤过于温燥，只有清暑之名，而无清暑之实，另创清暑益气汤方以清热解署、益气生津，亦称王氏清暑益气汤，对于不扶湿邪的暑伤气津证至今仍广用于临床。 二、治暑剂举隅【组成】知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合，人参三两。 【运气解】此方但取“治以咸寒，佐以甘苦”，用知母、石膏甘寒以清暑热，佐以人参、甘草、粳米之甘苦培补元气，在临床运用中也可加入麦冬、五味子以收敛元气，清热生津，以合“以酸收之”之意；若夹有湿邪，内生之湿加白术，外感之湿用生苍术。 【组成】西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。 【运气解】方中以西洋参益气生津，养阴清热，合西瓜翠衣清热解暑，共为君药。荷梗可以解暑清热，又可理气宽胸；石斛、麦冬助西洋参养阴生津，共为臣药。黄连苦寒，其功专于泻火，以助清热祛暑之力。知母苦寒质润，滋阴泻火；竹叶清热除烦，为佐药。甘草、粳米益胃和中，为使药。以《素问·至真要大论篇》的治则来看，知母之咸寒以清暑，佐以西洋参、石斛、麦冬、粳米之甘苦，以黄连之苦发之，其处方原则依然没有脱离经旨。 【组成】黄芪、苍术、升麻、人参、炒神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、五味子。 【运气解】李东垣的清暑益气汤立足于脾胃，脾虚之人，夏月伤暑，以至于出现四肢困倦，精神短少，懒于动作等症状，此时的暑热已经不是单纯的暑热病，而是暑热夹虚夹湿，虚则补之，人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；兼湿，湿气之治经曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”，此处用苦温之苍术、陈皮，苦燥之黄柏以治湿；至于暑热，则有以黄柏之苦发之，以五味子之酸收之。此方与王氏清暑益气汤差别在于，王氏清暑益气汤治疗单纯暑热耗伤气阴之证；而李氏清暑益气汤则治虚人外感暑湿者，病机相对更为复杂。 【组成】茯苓、猪苓、白术、滑石各二两，寒水石、炙甘草、泽泻各一两，桂枝三钱。共为末。 【运气解】本方脱胎于张仲景五苓散，实为五苓散合六一散加寒水石。何廉臣曰：“方用三石，质重开下，以清无形之气为君；佐以五苓，温行寒性，以利有形之湿滞。是为暑湿互结，不挟食满之良方。”其所治症候实与张仲景瓜蒂汤相类，皆因于暑曰外感寒水，以至于暑热郁内，湿浊在外者。喻嘉言叹曰：“瓜蒂治湿，以湿淫上甚，亦先伤肺，故外渍之水，得以乘毛孔而聚皮间，皮者，肺之合也，用瓜蒂或吐或下，则肺气不壅，皮间之水得以下趋，何後如河间通苓散，子和桂苓甘露饮，但宗仲景五苓之例，以为导湿消暑，竟不能祖瓜蒂之制，以治上焦湿热，清肺金，而别制一方也。” （5）雷丰清凉涤暑法【组成】滑石三钱，生甘草八分，青蒿一钱五分，白扁豆一钱，连翘三钱，白茯苓三钱，通草一钱，加西瓜翠衣一片入煎。 【运气解】雷氏曰：“滑石、甘草，即河间之天水散，以涤其暑热也。恐其力之不及，故加蒿、扁、瓜衣以清暑；又恐其干犯乎心，更佐连翘以清心。夫小暑之节，在乎相火之后，大暑之令，在乎湿土之先，故先贤所谓暑不离湿也，兼用通、苓，意在渗湿耳。” 【组成】大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、藿香、甘草。 【运气解】今人有藿香正气水、藿香正气滴丸、藿香正气胶囊，其中藿香正气水尤为常见，很多人以之为预防中暑和治疗中暑的良药，实际上，藿香正气水主要针对夏季外感风寒，内伤湿滞引起的一系列症状，即所谓的“阴暑”。外感风寒，以苏叶、白芷等辛温之品解之；内伤湿滞，有茯苓淡渗利湿，陈皮、白术、厚朴苦温燥湿，藿香芳香化湿。 三、从大司天角度看“暑病”（1）大司天观看历代医家对暑病的认识历代医家对暑病的认识历代皆有差别，或可以从五运六气的大司天理论角度解释，张仲景前半生为太阳寒水司天太阴湿土在泉，后半生则为厥阴风木少阳相火在泉，其用白虎加人参汤治疗暍病很可能起于晚年；至于金元时期的刘完素、张元素、张从正所处年代差不多，处于阳明燥金司天少阴君火在泉的时间段内，所以三者治疗暑病皆重“辛凉法”；李东垣行医的时间主要集中于太阳寒水司天太阴湿土在泉的年代，所以治疗暑病立足于脾胃，兼顾暑气和湿气；再到王孟英生活的年代为少阳相火司天厥阴风木在泉，天气以风火偏盛为特点，所以对于暑病多以清暑益气，而反对李东垣的健脾祛湿清暑；其余如雷丰、叶天士、张景岳、吴鞠通等皆可以从大司天角度分析，但同时也需要结合时代背景和地域特点来看。我认为一个医家对疾病的认识，除了对先贤的继承之外，还需要考虑当下的生活环境、人文特点等诸多方面的因素。 （2）当下的大司天对暑病的影响 从1984年至2044年正处于厥阴风木司天、少阳相火在泉，尤其自2013年开始为少阳相火在泉，所以整体的大环境来说，接下来的二三十年火气偏盛，全球气温升高似乎也在印证这一点。理论上看，当下的暑病以白虎加人参汤证或者王氏清暑益气汤证为主，适合辛凉法，但实际临床中我们发现，很多暑月疾病反而是李氏清暑益气汤更为实用，这并不是说我们的大司天出错了，而是时代变了。首先，大多数人处于一个高度压力，多思虑的生活工作状态；同时饮食不节也是当下存在的普遍现象，再加上，空调冰箱的广泛使用，饮冷贪凉，脾胃乃伤，所以今日的暑病往往多见脾虚有湿的同时伤暑，李东垣的清暑益气汤更为合适当下的环境。   END |
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