病历书写的极致

病历书写的极致是什么呢？

首先，直接上图：

图片来自网上，是日本国立癌症中心的手术记录。我当时看了深感震惊，一份胰腺导管内乳头状粘液瘤的手术记录，竟然长达15页，文字外，还有影像学图片和手绘解剖图，最后标本也留有照片，详细得如同亲临其境，每一个细节都纤毫毕现。这样的原始手术记录不仅具有极高的学术价值，也是赏心悦目的艺术品，我没有见过这样完美的病历作品。

可能有人会质疑其真实性，如果每一份手术记录都这样写，医生哪有时间和精力？医生难道还要会画画？

但我是不怀疑的。因为我见识过，身边就有这样的牛人。

我的老师，原心血管内科的刘丽华老师，她写的上级医生查房记录经常长达十页纸，内容层次分明，文字简洁干净，分析如同教科书一般的严谨，也是令人叹为观止的。她对下级医生的病历是真正的一个字一个字地修改，连标点符号都改，她退休后，就不再有这样的上级医生了。她确实是一心扑在临床上，几乎所有的时间都奉献给了科室和病人。这些都是我们学不到的。

医生会画画也不奇怪。武汉协和医院彭孝廉教授，他读一本外文书，做一本书似的笔记，不仅蝇头小楷，工整干净，也有大量的手绘插图，比这份手术记录里的还要漂亮。

所以，你做不到，不等于别人也做不到。

当然，应该也不是每一个手术记录都这么长，毕竟这是一个大手术。

临床医学最重要的基本功之一就是观察。观察，观察，再观察，然后，把观察的东西详细记录下来，这就是病历的意义。

在医学史上，医学之父希波克拉底的病历记录是非常有名的。比如，他在其《论流行病》记载一种疾病：“这种热病的患者通常有口腔溃疡、疼痛，生殖器排出物过多，器官内外疼痛且出现肿块，鼠蹊部有肿胀感等症状。双眼水肿、发炎、流泪，眼病呈慢性过程并且有疼痛感。起于眼睑，弥漫到眼的内外，导致很多患者的视力受损。还有出现在其他部位的疮疡，特别多见于生殖器。”两千多年后的今天，我们仍然可以相信这样的记录，并可以据此进行诊断分析，它很可能是“白塞病”，以眼、口、生殖器三联病变为特征。这样基于详细观察的病历记录在其他医学典籍中是没有的，所以，著名医学史家加里森曾予以高度评价，认为西氏文集中所记录的“47例临床病史是其后1700年内医学文献中唯一名副其实的临床病史。”

观察不厌其细，必须是真实的观察，而不是复制黏贴。电子病历赋予我们无比便捷的功能，很多病历中把化验和辅助检查报告的内容全部无选择性地黏贴在病程记录、上级医师查房记录、出院记录等文书中，看起来也密密麻麻，“长篇大论”，却大量是垃圾信息。医生洋洋洒洒地把住院期间所作的所有化验检查结果全部贴在出院记录上，他没有动一丁点的脑筋去略作选择一下，提炼一下，你压根不知道他想要说明的是什么？重点是什么？与病情有什么关系？这样的“详细”令人望而生厌，没有丝毫阅读下去的欲望。如图是一份出院记录的一部分，化验报告就黏贴了两页纸：

电子病历的特点之一就是，能复制黏贴的地方无比详细复杂，需要动脑筋的地方却又无比简略。比如诊疗计划，基本上就是：完善相关检查、支持对症治疗、抗感染治疗或择期手术等寥寥三四句废话，毫无技术含量。这样的病历积累再多，也没有回顾和总结的价值，基本是垃圾。

我们看看知贝儿科的一份“急性胃肠炎”的处理记录：

用药简洁干净，没有抗生素，没有输液，只有一剂口服补液盐，是标准的指南做法。令人感动的是，在家庭护理部分却做了无比详细的交代，详细却并无废话，详细却符合最佳证据。这种健康教育细细体会，可以感受到一种温暖，象母亲一般的体贴入微。

病历书写的极致，就是把你观察到的详细写下来；把你做到的、想到的、决策所依据的也详细写下来。真正的用心写，无论简还是繁，都是极致。

病历书写，最怕的是无心。