经验分享 | 腹腔镜胰十二指肠切除术关键技术

大漠绝刀 2021-07-12

展开全文

导·读

由于胰腺手术解剖难度大，切除器官多，消化道重建复杂，术后并发症多等原因，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）被认为是一种极具挑战性的手术。近年来，随着技术的进步和手术器械的完善，其微创效果有了明显的改善，但一些关键技术如钩突的切除、消化道重建等问题仍未得到有效解决。本文中，皖南医学院附属弋矶山医院王小明教授将和各位同道分享这些关键技术的改进心得。

麻醉与体位

气管插管全身麻醉，平卧位，术中根据手术进程可变化体位，如头高足低、左或右侧抬高等。取脐下3~5cm处小切口建立气腹并置入10mm Trocar为观察孔，右锁骨中线平脐处置入12mm Trocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下置入5mm Trocar为第一辅助孔，左侧锁骨中线肋缘下及平脐部各置入5mm Trocar一枚，作为第二、三辅助孔。术者站于患者右侧，助手站于患者左侧。

心得体会

关于操作孔的布局及术者的站位与开腹手术的自由度不同，腹腔镜手术的操作孔位置相对固定，操作方向和角度受到不同程度的限制。因此，穿刺孔的合理布局非常重要。一般是以病灶为中心的扇形分布，既要考虑周围组织的牵拉暴露，又要考虑标本的游离和切割，同时还要兼顾消化道重建。目前国内外LPD操作孔的布置不尽相同，有六孔法和五孔法，但以五孔法居多。在本组中，我们采用五孔法，但穿刺孔的分布随着手术入路的不同而有所区别。在早期的传统入路中，穿刺孔的布置类似于腹腔镜胃癌手术，术者站在左侧。而在后期改良的右后下入路，我们把标本切除的主要程序放在结肠下区来完成，操作方向是由尾侧向头侧、由右侧向左侧。据此，我们对操作孔的位置也进行了调整：（1）观察孔由脐部向下位移3~5cm，这样会增加上腹部的操作空间，避免了手术器械和镜头之间的相互干扰，而且整个手术的操作顺着腹腔镜视野的方向，避免了反镜像操作；（2）主操作孔从左侧移到右侧，同时向下移位，这样便于结肠下区标本的游离，尤其是钩突的离断；（3）将第一助手的右手操作孔的位置向内上方稍作调整，这样更利于胆肠吻合。

关于术者的站位，文献报道也不尽相同。我们的体会是，腹腔镜手术具有双主刀特点，即术者和第一助手应没有明显的区分，第一助手也必须具备主刀意识并能熟练掌握腹腔镜下的各种操作技能，这一特点在LPD等复杂的腹腔镜手术中显得尤为重要。随着手术进程的改变，两名术者之间应自动转换角色，而不应为了操作方便频繁地更换位置。

标本切除

探查腹腔内有无腹水、肝脏及腹膜有无转移病灶。标本的切除方式和顺序根据手术入路的不同分为：

➤ 传统手术入路：离断胃结肠韧带，在胰腺下缘显露肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），于胰颈后方潜行游离，探查病灶与SMV之间的关系；做Kocher切口，游离十二指肠及胰头，探查病灶与下腔静脉之间的关系。若病灶可以切除，先清扫肝十二指肠韧带淋巴结，再依此离断胆囊、肝总管、胃、近端空肠及胰颈，最后切除钩突。切除方法如下【图1】：自胰头及钩突后方置一个“悬吊带”将钩突向右前方牵拉，并保持张力，同时将SMV向左侧牵拉，以显露两者之间的血管分支并逐一离断；继续将SMV推向左侧，显露后方的肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA），用超声刀贴SMA右侧壁离断钩突系膜，直至完整切除钩突。

图1 腹腔镜胰十二指肠切除术中采用“悬吊法“钩突切除图像，离断胰颈后，自胰头及钩突后方引一根“吊带”将其悬吊并牵向右侧，将肠系膜上静脉推向左侧，自下而上逐一离断肠系膜上静脉与胰头之间的血管分支

➤ 右后下入路动脉优先：提起横结肠，在右下方显露十二指肠下曲，于其后方游离，抬起胰头探查病灶与下腔静脉之间的关系；在左肾静脉的上方显露SMA，沿其右侧壁离断钩突系膜的背侧部分【图2A】，探查病灶与SMA之间的关系，并清扫SMA与腹腔干之间的淋巴结。于十二指肠下曲的左内侧显露SMV，并向胰颈下方游离，探查病灶与SMV之间的关系。完成探查后，首先离断空肠并将其从小肠系膜后方送至右上腹，将钩突向右侧牵拉，离断钩突系膜的腹侧部分，将钩突与SMA脱离，继续离断钩突与SMV之间的血管分支，将钩突完整切除【图2B~2D】；再依次离断胰颈、胃体及肝总管和胆囊，并进行肝十二指肠韧带淋巴结的清扫。

图2 腹腔镜胰十二指肠切除术中采用“钩突先行法“切除钩突 2A：在优先探查SMA时，离断钩突的背侧系膜；2B：离断空肠后将其从小肠系膜后方送至右上腹，将钩突向右侧牵拉，离断钩突系膜的腹侧部分，此时，钩突和SMA已部分分开，剩下的腹侧系膜较薄，很容易离断；2C：离断钩突后，抬起胰头，游离胰颈和后方的门静脉；2D：钩突完全离断及胰颈游离后的整体观

心得体会

钩突在解剖上位置深，暴露困难，切除时容易出血，处理不好常导致中转开腹。我们利用腹腔镜独特的视角和优势对手术入路进行了改良，采用了动脉优先、钩突先行的方法来离断钩突。

我们将其分为两个步骤：（1）在优先探查SMA时，将钩突的背侧系膜从SMA右侧壁游离，此步骤既探查了SMA与肿瘤之间的关系，又对钩突进行了初步离断，同时还可将系膜中的胰十二指肠下动脉离断，从而减少了钩突后续切除过程中的出血。（2）离断钩突的腹侧系膜，这一步骤是在空肠离断后完成，此时钩突和SMA已部分分开，剩下的腹侧系膜较薄，很容易离断。完成离断后，整个钩突便完全从SMA侧壁上游离下来，从而松解了胰头及钩突对SMV的“C”形包绕。此时，翻转钩突可增加胰头与SMV之间的空间，使SMV至胰头的血管分支清晰可见，用超声刀便可以直接离断，从而使钩突切除过程中最困难、最容易出血的操作变得简单安全。此外，采用钩突先行的方法切除钩突，无需像传统手术那样先在胰颈的后方进行隧道式分离，减少了腹腔镜下操作的难度和风险，这种优势在胰颈和后方的门静脉有粘连的情况下更为明显。

消化道重建

根据消化道重建方式的不同分为：

➤ 小切口辅助重建：于上腹部正中、胰腺断端正前方做切口，长5~7cm，从此处取出标本。利用此切口完成胰肠吻合及胃肠吻合，胰肠吻合采用传统的胰管对黏膜吻合或贯穿式间断或连续吻合。贯穿连续吻合方法如下【图3】：①游离胰腺残端约1cm，并找到胰管；在空肠对系膜缘处戳孔，口径与胰管相当。②用4.0的倒刺线将缝针制成雪橇状；缝合从胰腺上缘靠近胰管开始，从胰腺断端前壁进针、后壁出针，再由后向前穿过空肠的浆肌层，暂不收紧。③另用4.0可吸收线将胰管后壁与空肠戳孔的后壁缝合一针打结；胰管内置入相应口径的引流管，另一端送入空肠，打结线固定。④收紧倒刺线，将胰腺断端和肠壁靠紧，继续用此针缝合胰管前壁及空肠戳孔的前壁跨过胰管，然后作连续贯穿缝合，直至胰腺下缘，最后用锁扣夹固定。吻合完成后，关闭切口重建气腹，腔镜下完成胆肠连续吻合。

图3 腹腔镜胰十二指肠切除术中采用贯穿式胰肠连续吻合 3A：用4.0倒刺线缝针制成雪橇状，从胰腺断端前壁进针、后壁出针；3B：再由后向前，穿过空肠对系膜缘的浆肌层

➤ 全腔镜下重建：于上腹部正中作小切口，长3~5cm，取出标本后缝合切口，重建气腹。胰肠吻合采用传统的胰管对黏膜吻合，或贯穿式间断或连续吻合，胆肠吻合采用连续吻合，胃肠吻合采用腔镜下直线切割闭合器行侧侧吻合。

心得体会

随着腹腔镜技术的不断提高及手术经验的积累，LPD成功的关键不再是标本的切除，而是切除以后的消化道重建。根据重建方式的不同，可分为小切口辅助和全腔镜下重建。全腔镜下LPD难度大，对术者的要求高，术者必须具备娴熟的腹腔镜下缝合技术；而小切口辅助LPD能在一定程度上降低手术难度、缩短手术时间。

我们的体会是，在LPD开展的初期，在腹腔镜下完成标本的切除后，可采用小切口辅助来完成胰肠吻合和胃肠吻合，在腹腔镜下完成胆肠吻合；当缝合技术熟练、对腹腔镜下胰肠吻合建立信心后可采用全腔镜下消化道重建。但不管采用何种重建方式，最具挑战性、最容易出现并发症的依然是胰肠吻合。目前，胰肠吻合方式数十种，但能实用于腹腔镜下操作的不多。我们在临床实践中对传统的胰管对空肠黏膜的胰肠吻合方式进行了改进，内容包括两个方面：（1）采用kissing法进行胰管和空肠黏膜的吻合，即由过去的一圈缝合变成只缝合后壁一针，使胰管和空肠黏膜靠在一起，同时置入口径相当的胰管引流管，引导愈合；（2）浆肌层的缝合从传统的前、后壁的双层缝合到贯穿式的单层缝合，再由间断缝合变为连续缝合，使用一根倒刺线便可完成；这些改进大大降低了操作难度，明显缩短了手术时间，同时也不增加术后胰瘘的发生率，特别适合腹腔镜下完成。我们体会这种改良的吻合方法适用范围也很广，只要能找到胰管的开口并放入口径相当的引流管即可完成吻合，在胰腺组织薄、质地脆软的情况下尤其适用。