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仅美国，就有超过 107,000 名美国人在美国国家器官移植候补名单上（截至 2021 年 2 月数据），而去年一整年接受器官移植的不到 39,000 人，平均而言，每天有 17 人在等待移植期间死亡。 作为一名开创性的外科医生，罗伯特·蒙哥马利 （Robert Montgomery）1996 年-2016 年间在约翰·霍普金斯医院移植了 1,000 多个肾脏，执导全球首个 10 向开链国际多米诺骨牌移植、创造了单日移植最多肾脏的吉尼斯世界纪录，他主导或参与开发的多米诺肾移植、不相容肾移植、丙肝阳性肾移植等，开创了移植领域的全新时代。 患有先天性心脏病的他，早在被诊断出来时就被告知过这辈子不适合拿手术刀。果然，就在他的事业发展最迅猛时，心脏病也悄然追了上来…… 01 父亲因心脏病去世 他从小致力于从医 当父亲开始心脏衰竭时，蒙哥马利才十几岁。那是 1970 年代中期，50 岁的父亲因为年纪太大，没有资格接受移植手术。两年多的时间里，蒙哥马利看着父亲一次次与死神搏斗，最终在医院去世。期间所感受到的痛苦激发了他成为一名移植外科医生的决心。 他在罗切斯特大学学习医学，后于1987年加入约翰·霍普金斯大学医学院，成为外科系的定级实习生（categorical intern）。当年只有四个定级名额，相当时间内，他是为数不多的第一批从约翰·霍普金斯大学医学院以外选拔的学生之一。 “刚来的时候，我觉得自己很特别，也有点像个局外人，”他说。不过他很谦虚。“这是无与伦比的机会。我们有一个很棒的外科部门，我们的心脏外科医生是全国最好的，每个科长都是他们所在领域的世界领先者。这是每个人都想来的地方。” 随着他在住院医生培训期间不断取得进展，他相信约翰·霍普金斯大学是他可以在医学领域取得成功的地方。 “在这里，努力就会有回报。”  02 好不容易快出师了 命运对他说“放弃吧” 但参加住院医师训练还不到一年，蒙哥马利就收到了职业生涯甫一开始就要结束的威胁——他 35 岁的弟弟在滑水时不慎摔倒去世了。随后的测试证实，导致他父亲死亡的心脏病是家族遗传的，蒙哥马利也有。 这种情况如果置身在手术室的高压力环境中，发生心脏骤停的风险是不容忽视的。蒙哥马利的医生建议采用一种新开发出来不久的植入式心律转复除颤器 (ICD)，以使他的心脏恢复节律。 一位著名的约翰·霍普金斯心脏外科医生——于 1980 年在人类心脏中首次植入自动除颤器的Levi Watkins Jr.，于 1989 年为蒙哥马利进行了手术。 蒙哥马利是世界上第一个接受 ICD 的外科医生，没有人知道它如何与手术室中的敏感电子设备相互作用，或者 ICD 接受者给病人做手术是否安全。他的医生告诉他，“找份其他工作吧！你的外科生涯要结束了。” 幸运的是，他从不轻易接受否定答案。就像他在天主教学校上二年级时老师给他的评语说的那样， “鲍比（蒙哥马利）认为这些规则都不适用于他”。 这时，Watkins 医生和当时的外科系主任 John Cameron 站在这位 29 岁的年轻人身后。“他们相信我并想尽一切努力让我留在那里，”他回忆道。 在接下来的 10 年里，蒙哥马利专注于掌握他的手艺。他在牛津大学获得分子免疫学博士学位，然后返回约翰·霍普金斯大学完成住院医师实习，在著名的约翰·霍普金斯大学遗传学家 Harry (“Hal”) Dietz 手下担任博士后研究员，并在约翰·霍普金斯大学综合移植中心完成了为期两年的多器官移植 fellowship 。 蒙哥马利完成正规教育和医学培训后，于 1999 年作为外科助理教授加入约翰·霍普金斯外科团队。  03 二十年弹指一挥间 开启移植全新时代 同年 9 月，蒙哥马利的手术室迎来了一位重要的客人——45 岁的 Joyce Roush。她来自印第安纳州，是五个孩子的母亲。她决定通过腹腔镜肾切除术，将肾脏捐赠给来自马里兰州哈福德县的一名 13 岁男孩。 腹腔镜肾切除术是一种微创手术，由外科医生 Lloyd Ratner 和泌尿科医生 Louis Kavoussi 于 1995 年在约翰·霍普金斯所创。蒙哥马利是当时的移植研究员，也在这一历史性创新中发挥了作用。通过使用多个小切口而不是一个大切口切除供体肾脏，腹腔镜肾切除术可以让患者三天后就能离开医院。今天，腹腔镜肾切除术已经成为了全世界肾脏切除的标准方法。 Joyce 成为了第二个为陌生人捐肾的活体捐赠者，并掀起了一场捐赠革命，最终激励了更多无私的捐赠者挺身而出。“到处都是新闻，我们收到 50 个电话说也想捐肾，”蒙哥马利回忆道。可用肾脏一夜之间激增，这使得蒙哥马利得以开创他最伟大的成就之一：多米诺肾移植。 当时，约翰·霍普金斯大学的外科医生已经在使用“配对交换”的方法，即当一个自愿的捐赠者和接受者——比如一对丈夫和妻子——血液或组织类型不相容时，可以与另一对面临类似困境的夫妇进行配对。通过在配对之间交换兼容的肾脏，有可能让两个人都得到成功移植。 而多米诺肾移植方法，则将这一想法更进一步。因为无私的捐赠者不会为他们所爱的人寻求肾脏作为回报，他们可以将肾捐赠给某对不匹配捐赠配对组中的其中一方，而那对中的自愿捐赠者可以将他们的肾脏提供给另一个符合条件的接受者，从而无限期地传递下去。这种方法还允许患者有机会接受更符合其医疗需求的器官，从而改善临床结果。 根据美国卫生与公共服务部的数据，1994 年，在腹腔镜肾切除术和多米诺肾移植术出现之前，只有 3,000 名活体捐献者捐献了肾脏。到 2001 年，这个数字增加了一倍多。这些创新还帮助将美国肾脏移植总数从 90 年代中期的每年约 11,000 次增加到 2020 年的近 23,000 次。今天，美国国家肾脏登记处使用多米诺骨牌方法每年安排超过 1,000 例活体供体移植。 蒙哥马利在 2010 年主导监督了全球首个 10 向开链国际多米诺骨牌移植，并创造了单日移植最多肾脏的吉尼斯世界纪录。“我一个人是无法完成这些事情的。这是一个令人惊叹的时刻，而约翰·霍普金斯大学让这一切成为了可能。”  10 向开链国际多米诺骨牌移植的配对捐赠链示意图，共有 10 对预期的捐赠者 (D)-接受者 (R)，图右下角为对应的移植时间。包含约翰·霍普金斯医院在内的三家医院参与了这项壮举，完成了 10 例成功的活体肾移植。该捐赠链由一位接受肾切除术的非定向捐赠者 (D1) 发起，并于 2009 年 9 月 8 日在约翰·霍普金斯医院捐赠给第一位接受者 (R1)。两名国际捐赠者都是包机运送的，冷缺血时间不到 7 小时。 在解决供体匹配难题的同时，蒙哥马利的团队也在从免疫学角度解决肾脏相容性问题。大约三分之一寻求肾脏的患者被认为是“敏感的”，这意味着他们会产生抗体，很难找到他们的身体不会排斥的器官。 为了解决这个问题，该团队发明了一种脱敏方案，在移植前通过血浆置换从患者血液中去除不需要的抗体，这是一种过滤和替换人血浆供应的过程。 “我们这个领域很少有人被认为是真正的天才，鲍勃（蒙哥马利）就是其中之一，”约翰霍普金斯大学移植外科医生 Dorry Segev 说，他从 2004 年到 2016 年在蒙哥马利手下工作，帮助他移植了数百个肾脏。“他可以看到革新，看到真正影响病人的东西。” 蒙哥马利所取得的成绩被广为人知，来自世界各地的绝望患者纷纷找来，要求加入他的不相容肾移植计划进行治疗。因罕见疾病和免疫系统疾病而被无数医院拒之门外的人，给蒙哥马利和他的团队带来了令人兴奋的挑战。Segev 说，他们为每个可能的患者提供肾脏的使命已经将约翰·霍普金斯的移植部门变成了“奇迹商店”。 “在那些年里，我们的移植病房就像一个实验室，”蒙哥马利回忆道。“我们看到了各种前所未闻的事情。每天都会走进手术室，我都会做一些以前从未有人做过的事情。我们不断地创新。那真是一段美妙的时光。” 2013 年，蒙哥马利的团队成员、约翰·霍普金斯大学移植外科医生 Niraj Desai，提出了丙肝阳性移植的想法，即将感染了丙型肝炎的肾脏移植到没有病毒的患者体内，然后使用新型抗病毒药物治愈患者被感染的丙型肝炎。 “每年在美国会丢弃近 1000 个完全可以移植的器官，除了患有丙肝它们没有任何问题，” Desai 说。丙型肝炎病毒是该国最常见的慢性血源性感染，大约 1% 的成年人口患有这种疾病，会导致危险的肝脏炎症。另外，阿片类药物的流行和相关的药物过量死亡进一步增加了丙肝器官的可用性，因为共用针头可以传播病毒。 蒙哥马利喜欢这个主意。他认为使用当时可用的抗病毒药物风险太大。在接下来的两年里，他密切关注药物的发展，并没有发现任何问题，最终他支持 Desai 进行临床试验。 Desai 与专门研究传染病的医学副教授 Christine Durand 合作，招募了 10 名 丙型肝炎阴性试验参与者，并成功地为他们移植了丙型肝炎阳性的肾脏——使约翰·霍普金斯成为美国第二家进行该手术的医院。使用 Desai 和 Durand 开发的方案，抗病毒药物被证明可以 100% 有效地消除感染。今天，Desai 估计有超过 1,000 名移植受者正在从曾经被白白丢弃的丙型肝炎阳性器官中受益。  04 事业最辉煌的时候 死神却敲响了警钟 当蒙哥马利专注于治疗病人时，他几乎忘记了他日益虚弱的心脏。 多年来，蒙哥马利一直训练自己在压力下保持冷静，以避免触发除颤器。他知道他永远不会允许这样的事发生在手术室里，所以降低他的肾上腺素成为当务之急。他在工作中培养出的冷静而平和的举止让他的病人和同事对他的病情没有丝毫察觉。 “我知道鲍勃有家族病史，我知道他装有除颤器设备，但我不知道具体的时间，也不知道他需要心脏移植，”Desai 回忆说。 在约翰·霍普金斯大学工作超过 25 年后，蒙哥马利于 2016 年离开，成为纽约大学朗格移植研究所的主任。之后不久，他的心脏就不再配合了。 有一次，他从纽约出发前往巴塔哥尼亚的一个偏远地区旅行。他（在离开纽约之前）不知不觉中染上了一种超级细菌，在他出国后发展成了细菌性肺炎、败血症和心源性休克。他在阿根廷的一家小医院昏迷了将近三个星期，然后才稳定到足以接受医疗撤离回美国。他花了三个月的时间才康复并重返工作岗位，但他的心脏却再也回不到从前。 后面又有一次，在百老汇看演出时，他的心脏停跳，靠心肺复苏术才救回来。哪怕到了这个时候，他的医生仍然告诉他仍然“病得不够重”，可用的心脏有限，他暂时不能接受移植手术。 接下来是他在意大利马泰拉参加医学会议的时候，他心脏骤停，倒在酒店房间的石头地板上。妻子叫了救护车。六十秒后，当他的除颤器让他苏醒过来时，她松了一口气。但是当他们等待救护车到达时，他的心脏再次停跳，在当地医院时又停跳了两次…… 一夜四次惊魂，这一次蒙哥马利终于病得够呛，可以加入心脏移植等候名单了。  05 医者难自医？ 他成了自己的救世主 然而，蒙哥马利的血型和 185cm 的身高注定了他很难配对等到一个兼容的心脏。他的医生警告说，他可能会在移植名单里等上一年的时间。 这一次，他还是没有轻易接受否定答案。“我说，'你看着吧，我肯定能从一个因吸毒过量死亡的丙型肝炎患者那里得到一颗心脏，'”他回忆道。 两周后，他的外科医生打来电话，蒙哥马利真的猜中了。在意大利的意外发生后不到三周，他等到了一名 25 岁丙肝男子的心脏，该男子死于过量服用海洛因。通过采用 Desai 和他的团队制定的方案，蒙哥马利成功完成了心脏移植，在治疗了丙肝病毒感染后，健健康康地走出了医院。 今天，蒙哥马利重返工作岗位，担任纽约大学外科主任和移植研究所主任。他不再需要担心他的除颤器在手术室里响起。多亏了他的新心脏，他甚至可以开始（自 1988 年以来第一次）慢跑。 他与约翰·霍普金斯大学的合作仍在继续。他目前正在参与一项由 Segev 领导的新临床试验，研究移植受者对 COVID-19 疫苗的反应。（研究结果表明免疫反应迟缓，可能是由于移植受者需要服用免疫抑制药物。） 这两位外科医生还在研究改善免疫匹配过程的方法，以使移植器官的寿命更长——接受者需要在几十年后进行第二次移植的情况并不少见——并尽量减少患者需要长期服用的药物量。 他的女儿、大儿子和两个侄女也遗传了心肌病，他们已经植入了除颤器。蒙哥马正在倾尽全力，以确保子孙后代的医疗之旅能比他更轻松。 他也在努力以身作则，向让其他人证明，他们完全可以过常人那样正常、甚至精彩的生活。  免责申明： 此信息仅用于科普目的，不能代替医疗意见。本文由约翰·霍普金斯医疗集团发布。 编辑：Joan Liu 资料来源： https://www./news/articles/change-of-heart Ferrari P, Hughes PD, Cohney SJ, Woodroffe C, Fidler S, D’Orsogna L. ABO-incompatible matching significantly enhances transplant rates in kidney paired donation. Transplantation. 2013;96:821–826. |
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