危重症患者常见并发症的检测与预防

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呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。是机械通气过程中出现频率最高，也是最危险的并发症^［1］。

呼吸机相关性肺炎概述

（一）病原微生物

国外报道，早发VAP（发生在机械通气，大于等于4天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌，如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等引起;晚发VAP（发生在机械通气小于等于5天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌，如如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP也可由多重耐药的铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌等引起。

（二）感染的机制

1.呼吸道及全身防御机制受损

长时间使用人工呼吸机或气管切开患者均可因呼吸道自身的防御机制下降而引发感染。此外，免疫系统功能低下或机体抵抗力下降的机械通气患者也会增加对感染的易感性。

2.病原菌侵入与定植

机械通气时口咽部定植菌的误吸，胃肠内细菌移位，吸入带菌气溶胶气管导管内吸痰操作等菌可使病原菌侵入呼吸道，并定植与呼吸道，从而引发感染。

呼吸道相关性肺炎患者的评估

（一）健康史

除评估患者的年龄，性别，临床诊断，病程等一般情况外，应重点评估患者使用呼吸机的起始时间，连接呼吸机的方式，用药史，医源性操作史，患者的免疫功能状态等。

（二）临床表现

呼吸机相关性性肺炎的临床表现缺少特异性，可有肺部感染常见的症状与体征，包括发热，呼吸道有痰鸣音。

（三）辅助检查

1.胸部x线

新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见的胸部影像学特点。

2.微生物检查

(1)标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期病原学检查对VAP的诊断和治疗具有重要的意义。

(2)气道分泌物涂片：是一种快速检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰氏阳性菌，革兰氏阴性菌和真菌，利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。

3.其他

活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，故早期不常进行。血培养是诊断菌血症的金标准。但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%，且ICU患者常置入较多的导管，及时血培养性，细菌大部分来自肺外，对于VAP的诊断意义不大。

呼吸机相关性肺炎的预防与护理

（一）与器械相关的预防措施

1.呼吸机清洁与消毒

指对呼吸机整个气路系统及及机器表面的消毒，应遵照卫生行政管理部门规定和呼吸机的说明书规范进行，一次性部件使用后应按照规定丢弃并保证环境安全。

2.呼吸机回路的更换

呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一，循证医学研究结果虽不支持定时更换呼吸回路，但当管路破坏或污染时需及时更换。

3.湿化器的选择

机械通气患者可采用恒温湿化器或含加热导丝的加温湿化器。

4.吸痰装置及更换频率

密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率方面均无明显差异。开放式吸痰装置应每日进行更换，使用密闭式吸痰装置时除非破损或污染，吸痰装置无需每日更换。

（二）与操作相关的预防措施

1.气管插管路径与鼻窦炎防治

气管插管可通过经口腔途径和鼻途径建立。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。

2.声门下分泌物引流

上呼吸道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进去肺部，导致肺部感染。声门下分泌物吸引可明显降低VAP的发病率。

3.改变患者体位

机械通气患者通常入半坐位，半坐位在VAP的预防方面亦有重要作用，尤其利于行肠内营养患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但长时间保持相对静止的半坐位可引起气管黏膜纤毛运输能力下降，肺不张及肺静脉血流改变等并发症，因此，可为机械通气患者人工翻身或动力床治疗，以改变患者体位，减少相关并发症。

4.肠内营养

机械通气患者常存在胃肠道革兰氏阴性肠杆菌肺部定植，可根据患者的情况调节鼻饲液的速度用量，同时进行胃潴留监测，避免胃胀气，减少误吸。经鼻肠管营养与鼻胃管营养相比，目前可降低VAP的发病率。因此，机械通气患者更宜选择经鼻肠管进行营养支持。

5.气管内导管套囊的压力管理

套囊是气管内导管的重要装置，可防治气道漏气，口咽部分泌物流入气道及胃内容物的反流误吸。套囊应保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤。定期监测气管内导管的套囊压力，控制在20-30cmH2O，可有效降低VAP的发病率。

6.控制外源性感染

引起VAP的病原体可通过医护人员及环境感染患者。严格手卫生，医护人员进行宣教，加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP发病率。

7.口腔卫生

机械通气患者建立人工气道在一定程度上破坏了口鼻腔对细菌的天然屏障，进行严格有效口腔护理是对机械通气患者的重要保护。

（三）药物治疗

1.雾化吸入或静脉应用抗生素雾化吸入可使呼吸道局部达到较高的抗菌药物浓度，理论上可作为预防VAP的措施。但循证医学研究结果不支持机械通气患者常规雾化吸入或静脉使用抗菌药物预防VAP。

2.选择性消化道去污染（SDD）/选择性口咽部去污染（SOD）

通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。

综上所述，针对疾病发生的高危因素实施预防性的护理措施，可以有效降低疾病的发生。

投稿作者：王雪利

工作单位：延安大学咸阳医院

参考文献

［1］周好，谢芳.集束化护理对呼吸机相关性肺炎的预防效果［J］.实用临床医药杂志，2017，21（22）:26−28.

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