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painchina 培恩e学 学习锦囊 随时在培恩e学后台回复关键词 查找学习资料 培恩e学助力疼痛科学习 真正成为疼痛进阶超级利器 阴部神经痛的诊断与治疗策略 （二） 治疗 3.阴部神经痛的治疗方法 3.1药物治疗 加巴喷丁等药物联合三环类抗抑郁药（如阿米替林等），是临床中治疗阴部神经痛的常用药物，但缓解症状效果多不理想。而针对其神经病理性疼痛的性质，新型的钙离子通道调节药物普瑞巴林可通过调控突触前膜钙离子的内流，从而减少兴奋性神经递质的过度释放达到治疗目的。Michael等人的实验表明，初始剂量的普瑞巴林75mg每日两次口服，最大量可达每日600mg，其疼痛可有一定程度的减轻。还可辅用一些使局部肌肉松弛的药物如环本扎胺等，减轻神经的受压，从而起到治疗效果。此外，局部外敷药物也可对阴部神经痛的病人有效。既往有研究指出，通过氯胺酮-阿米替林复合凝胶来治疗阴部神经痛，其中54%（7/13）的病人疼痛可有缓解。 3.2阴部神经阻滞术 在阴部神经痛的诊断标准中，诊断性阴部神经阻滞后疼痛缓解是目前临床上诊断阴部神经痛的最重要依据之一，但是其阴性的结果却不能排除阴部神经痛。此方法适用于阴部神经支配区有痛觉过敏或伴有肛门坠感者。而近年来，随着医疗技术的提高，超声、X线与CT等影像学手段应用于神经阻滞已得到广泛的应用，使得穿刺更加精确，阻滞更完全，更好的控制药量从而使并发症及不良反应的发生率更低。Adami等人在猫身上进行超声引导下阴部神经阻滞，并且取得了很好的效果。Stav等人的研究表明，X线引导下阴部神经阻滞治疗阴部神经痛的有效率可达70%～80%。另外，McDonald等人的研究结果表明，CT引导下的阴部神经阻滞，62%（16/26）的病人疼痛得到了缓解，但此法仅在短期（1～2周）内有效。因此，此法对于阴部神经痛的病人其诊断意义大于治疗意义。 3.3脉冲射频 脉冲射频技术是目前用于治疗神经病理性疼痛的一种有效的治疗方法，对诊断性阴部神经阻滞疼痛可明显缓解的病人，可以有明显的治疗效果。Ellen等人曾于2009年采用脉冲射频方法成功治疗阴部神经痛病人，其采用的为标准脉冲射频模式（温度42℃，频率2Hz，场强40V，治疗时程120s）。而Petrov-Kondratov等人近期的研究也证实了脉冲射频可短期缓解阴部神经痛病人的疼痛，在诊断性阴部神经阻滞有效后（疼痛可缓解8个小时），采用标准脉冲射频模式，术后病人疼痛缓解有效（疼痛减少至少50%）可持续至术后6周。 3.4脊髓电刺激术 脊髓电刺激（spinal cord stimulation,SCS）是一种当今常用的疼痛微创介入治疗技术。2014年，Deer等人将SCS列为治疗慢性疼痛的重要手段之一。它是将电极置入病人椎管内的硬膜外腔，以脉冲电流的形式刺激脊髓背角，从而影响疼痛信号的传导和加工，来减轻病人疼痛，改善生活质量。 近年来，SCS已被广泛应用于各种慢性顽固性疼痛的治疗。而对于阴部神经痛病人，治疗前均需要行测试实验，疼痛缓解程度大于50%，才可行永久植入治疗。有研究者Rigoard等报道了一例SCS治疗阴部神经痛的病例报告，随访期为一年，其病人疼痛在有电流刺激时疼痛缓解程度可达80%，并可改善病人的生活质量与减少口服用药量。我科自2013年始开展SCS治疗阴部神经痛，共成功植入3例，其中2例术后病人疼痛缓解较术前可达70%以上，另一例术后1个月出现感染，行电极及发生器取出术，但病人在电极植入期间疼痛缓解可高达80%。 3.5骶神经电刺激电极植入术 骶神经电刺激属于外周神经电刺激的一种，它与脊髓电刺激电极植入方法相似，但植入位置不同，所产生的效应也不同。目前常用的植入方法有两种：经骶裂孔入路与经骶后孔入路，其治疗效果均显著。有研究者Alonso Guardo等人采用经骶裂孔穿刺电极置入（Interstim，美敦力，美国）方法治疗阴部神经痛，样本选取自2009年10月至2013年4月，12例会阴区域疼痛在经过传统的治疗方法及SCS失败后的病人，随访期24个月，其中8例病人在测试期有效的基础上，完成了永久植入。剩余4例失败病人中，1例虽然在测试期有好的效果，但由于其自身原因，放弃了永久植入；其余3例由于测试期间疗效不满意，放弃后期植入。本研究中，此法的成功率为66.7%，并且2年随访过程中无一例出现电极移位现象及严重并发症的发生，证实了其有效性及安全性。 另外，2014年Valovska等人报道了一例经骶后孔骶神经电刺激来治疗阴部神经痛：36岁，宫颈癌1B期，根治性切除术后12周，表现为与手术相关的右侧严重的盆腔区痛，仰卧位时VAS评分0分，坐位或站立疼痛可突然加重，VAS评分10分；疼痛区域为右侧阴道壁、直肠区，阴唇，阴蒂等区域；在行S3、S4神经根注射及脉冲射频术后效果不佳。手术方法为经S3、S4骶后孔双侧电极植入（共4根），术后随访4年后病人活动时VAS评分下降至2分，证实了其有效性。 3.6外科手术治疗 有一部分阴部神经痛的病人，经过口服药物或神经阻滞及脉冲等治疗方法均效果不佳后，对于有明确阴部神经卡压症状的病人也可以采取外科方法如神经减压术。既往有研究者报道了150余例阴部神经痛病人，在反复进行阴部神经阻滞治疗无效后，采用神经减压术，其术后疼痛有效缓解率可高达78%。但近年来，由于阴部神经痛诊断困难及微创介入治疗等新技术的产生，手术减压现在应用较少。 3.7心理治疗 阴部神经痛病人往往由于其疼痛部位私密而羞于检查，长时间的疼痛可对病人造成不同程度的身体及心理上的双重折磨，就诊时往往合并抑郁或焦虑状态。而心理治疗主要针对于这类伴有抑郁情绪较重的病人，改善其抑郁状态，稳定心境，从而有利于病人病情的恢复。有研究者Eccleston等人通过实验评价了心理治疗对慢性疼痛病人的疗效，其结果表明心理疗法对长期患有慢性疼痛的病人可有明显改善情绪及缓解疼痛的效果。对于病情迁延的阴部神经痛病人，心理治疗应作为必要的辅助治疗。8.物理治疗物理治疗也是阴部神经痛治疗过程中十分可行的一种无创治疗方法，可采取冲击波理疗或局部肌肉训练等方式进行辅助治疗，均可适度缓解症状。Benson等研究者也证实了腰部的按摩及理疗可有效缓解阴部神经痛病人的急性期症状。现可将冲击波等理疗方法作为阴部神经痛病人的常规辅助治疗方法。 展望 4.展望 阴部神经痛现仍为一种难治性疾病，其临床表现多样，且目前尚无特异性的诊断与治疗方法。而在现实临床工作中，对阴部神经痛的病人往往采取多种治疗手段联合治疗。一般病人就诊时，应先给予加巴喷丁或普瑞巴林及三环类抗抑郁药物口服治疗，并辅以局部冲击波或其他理疗方法控制症状，如疼痛控制不理想，可考虑进行微创介入治疗手段，诊断性阴部神经阻滞有效后，可采用脉冲射频来进一步治疗。而在以上方法均无法获得满意的疗效后，我们可选择脊髓电刺激或骶神经电刺激（经骶裂孔或骶后孔入路）等电极植入方法来达到缓解症状并提高病人生活质量的目的。 此外，对于伴有抑郁及焦虑状态的病人，切勿忽视心理治疗的重要性。现如今，由于各种微创介入治疗手段的不断应用及发展，为阴部神经痛这类诊断困难、病因不明确的病人提供了更多有效的治疗手段。此法减少了不必要手术操作所带来的风险及口服大量药物产生的不良反应，从而达到缓解病人疼痛并提高生活质量的目的。 来源 王成龙,赵梦楠,刘妍,奚奇,宋涛.阴部神经痛的诊断与治疗策略[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(04):292-295. END   |
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