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一 讲解内容： 尊敬的李老师以及各位师兄师姐，大家晚上好，今天很荣幸在咱们这个经方群里面和大家一起交流学习自己的一个医案。先留两分钟时间，各位师兄师姐可以先看一下这个医案，然后待会咱们方便一起交流学习。 首先呢，介绍一下这个患者的一个情况啊，这个患者呢，是辽宁锦州人，因为我本人是在北京开中医诊所，这是一个网诊的一个患者。这个病案里面，没有记录腹诊还有脉诊，因为是网诊，所以就没有这些内容，为什么要和大家分享网诊的内容呢？其实也想通过这个案例，给大家有一个提示吧，有一些症状比较清晰的一些远程患者，其实也可以通过网诊进行处方用药的，因为这方面做的比较多，所以今天单独拿出这个病例，和大家一起分享一下。 这个患者，他是在锦州的一个镇里面一个医院上班，但是他不是医生，可能是做那种检查工作的，患病有两年时间了，然后突然加重三个月，他们本院的医生就按照那个检查结果，可能白细胞增高，有前列腺肥大的那个检查结果进行对症消炎处理，但是治疗一段时间，没有任何的缓解和改善，这是经过他一个亲戚介绍联系到我的。看上去这个问诊单，可能和咱们平时师兄发的那个模板不太一样，这个呢，我是把李老师的这个问诊单整个背下来了，所以每次我会按照那个病人来的主诉，比如说里证啊或者表证啊侧重，我会那个从不同的顺序角度去记录，里面没有记到的内容，就都是正常的，所以呢，我就没有用那个模板，但是这个问诊的内容都是按照李老师的问诊单下来的。顺序呢，是按照那个表里半水气血这一块儿，因为他根据每个人的主诉不同，所以这个顺序有所不同。 前面首先就是性别，然后年龄，我这边每次都要记录身高体重，因为有的网诊患者可能见不到他本人，不知道是胖是瘦，又不容易明确记录，所以，就把身高体重这一项每次都单独记下来，另一方面复诊的时候也方便查询。 这个患者的主诉，就是小便频夜尿特别多，有两年时间了，然后加重三个月，最典型症状就是排尿的过程当中，会阴部的坠痛，然后尿等待尿不尽，就是常见的这个前列腺炎的一个症状。 然后经过他们当地医院治疗以后，没有效果。其实在没有学习李老师这个经方辨证之前，以前始终有一个误区，就总是被这个西医的病名和检查给误导，一想到这个炎症，某某炎啊，首先你想到清热解毒，以前在这方面可能就找这个清热解毒的方子，实际从学了李老师经方辨证以后，才知道这个中医看病他不是针对这个病，而是针对病后面的一个病机。记录是这样的，然后后面，还是按照老师的那个问诊单一项一项地进行询问。 第一项就食欲，可 。这里边其实写的比较单一，但是具体的，比如有没有打嗝呀？饭后有没有胃胀啊？还有这个食量大小有没有返酸烧心，有没有干呕，这个实际上都问了，因为他都正常，所以我就没有写。 没有口苦，有口干，据他说这口干，白天他喜欢喝水，一直喝很多，所以这个是白天喝水比较多。 他不能吃凉的，吃凉的容易腹泻，平时呢，大便每天一到两次不太成型，尤其是他特别讲到一项就是吃木耳的时候就不消化。另外就是肠鸣音比较多。他曾经因为这个问题很困扰，就是在没有小便问题之前就吃了很多健脾去湿的药，然后他们医院的医生给他开了那个半夏泻心汤，吃了有效，但是停了以后，大便和以前是一样的。 他睡眠的比较早，习惯了，可能睡眠早，但是睡眠质量很深，每天五个小时质量是非常好的，但是时间不是特别长。因为他是很多年的习惯了，这个判断就属于睡眠正常吧，就没有当成那个睡眠少或者睡眠比较浅这样来判断。 出汗正常的，没有恶寒恶风，然后手脚温度是正常的。这点记录，就是要排除他有没有表证。 下面有个典型症状，就是腰是发凉的，然后，每天腰酸痛，尤其早晨起来很明显，活动以后有所缓解。 这边有个牙龈萎缩，然后两三个月，会出现一次这个牙龈肿痛，这就是半热的一个状况。 然后是记忆力减退比较明显，心率比较快，一直在吃那个倍他乐克，然后血压比较高，一直在服用降压药，还不错，血压控制基本属于正常范围。 然后眼睑呢，色淡红是可以的，然后舌是红的，然后舌苔是黄有裂纹。 当时呢，就采集这么多信息，我说下网诊的情况，因为这个网诊，第一个是没法去摸脉，第二个没法去腹诊，就会漏掉很多信息，我对待这方面的问题是这么处理的，第一个，首先要拍舌苔的图片，舌苔正面，还有舌头下面，第二呢，一定要和本人通话，如果是别人转述的，这个不可以，因为有很多这种转述不清晰的这个问题，因为咱们经方辨证，本身就是依据症状，症状综合起来以后，然后来分析这个疾病背后的一个病机，就咱们说的病理嘛，然后来处方用药的，所以必须和本人通话，这是前提条件。 通过上面的信息，下面就是我的病理辨证的一个思路，算是归纳，但有的不一定太准确，也仅供大家参考吧。 二 具体辨证： 首先，就是这个阴（性）证，阴性证在我们那个病理辨证里面占的位置非常重要，所以这里面小便频数，就应该属于机能减退，这个收摄不住，然后就是牙龈萎缩，下午有乏力，判断为有阴证，当然哈，这几个症状，如果单独拿出来任何一个症状，都不能作为一个典型的阴证，但是呢，如果几个症状合在一起，这就能看出他是有阴证的。 然后第二项就是里证，有里寒证。这一块儿呢，就是不能吃凉的，大便不成形，吃凉的会有腹泻，然后吃木耳，可能会有不消化，下利清谷，这块儿归到里寒。 半热这一块儿呢，第一个是会阴部的一个坠痛，然后就是牙龈肿痛，然后就是舌红苔黄，这个归到半热里边。 后面还有一项就是血实这一块儿，第一个是记忆力减退，另外一个，这个前列腺炎，像他这个年龄啊，应该多数伴这个前列腺肥大，以前我记得在分享血实的学习体会的时候也分享过，像很多前列腺肥大，包括乳腺增生，一些肌瘤，癥瘕痞块儿都可以看为是一种实质性的瘀血，所以就把它归纳到血实里面了。 最后一项就是水实，小便频数，这个很典型，然后就是腰发凉，还一个就是肠鸣音亢进。腰凉为什么会想到是水实啊，这个就是从肾着汤——甘草干姜苓术汤分析过来的，然后这个肠鸣音亢进是从生姜泻心汤分析是有水的，包括己椒苈黄丸等等，有好几个方证都提示肠鸣音亢进里面是有水的。 归纳呢，这个辨证的这个思路，大概就这些，但是后面的方子大家可能看了以后，觉得可能和其他师兄分享的不太一样。 大家可能平时看到的这个医案可能都是处方，比如说小柴胡汤几份儿，桂枝茯苓丸几份儿，都这么写的，我这个用的也是散剂，就纯散剂，用的辨证思路，也是老师的十二字辨证思路，但是这个方子为什么和他们写的不一样，我说一下我个人的理解。去年五月份我和几位师兄到德州夏津去拜访过李老师，在那边呆了两天，也得到了李老师亲自的教导，收获很多，后来再逐步的开展应用这个散剂，我这边的药，现在主要是饮片，并没有把它都打成粉，如果是开散剂，就直接现抓饮片现打。最初也是按照老师教的，就是比如说小柴胡汤几份儿，然后桂枝茯苓丸几份儿也这么开的，但是后来发现这个掌握不太好，因为有的时候比如说开桂枝汤，再开个柴胡桂枝干姜汤，再开桂枝茯苓丸，可能想象的是这种瘀血重，或者是那个半热重，但是后来加到一起发现不对，因为桂枝的量太大了，反而会把这个热给加重了，所以这个时候，就一直用的不太好。这个相互累加以后啊，你想要这个药量高，他反而会别的药量高了，所以就一直驾驭不太好，后来干脆，就按照之前的一些开方的经验，按照老师这种辨证思路，就把之前开的方子，比如说需要哪个方子就写出来，写了以后，这个剂量按照之前自己所开的这个剂量，然后去开，这个时候就比较容易驾驭，所以我是这么开的，就没按照那个成方，比如几份，没有这样。用了一段时间感觉还可以，至少说自己操作的算是比较熟练吧，不会像之前出现那种你想要哪一味药量多一些，他反而不多，你不想让哪一位药量高，他反而会特别多，所以我觉得只要适合自己的就可以。 这里面的方子，我和大家说一下，有几个方子解决水实的，是猪苓汤，有甘草干姜苓术汤，还有桂枝茯苓丸二号，这个加水蛭虻虫的。这里面呢，实际还有一个后世的方子，那个三妙丸，最后有那个专方专药，这个我待会儿和大家一起分享一下我的一个理解哈。 第一个猪苓汤，大家可能看到是没有阿胶的，以前学经方，就经方要不要加减的问题，怎么去取舍这块儿是一直很纠结。后来拜访李老师以后，李老师也谈到这个问题，说经方可以加减，但是，你不能凭着想象去加减，而是要在经方的这个辨证体系下去加减，进行取舍。后来呢，听到董洪坦师兄有一次分享到小柴胡加大黄，这个其实对我的启发很大，这个实际不是说不能加减，而是说你要在这个辨证的体系下去加减，为什么这个猪苓汤把阿胶给去掉了？因为他小便有急迫感，然后有这个会阴坠痛，舌苔黄，然后舌质红，所以这块儿考虑它是有这种半热存在的，水实和半热，然后他做检查，并没有提示有出血，也没有血虚的一个症状，所以我就把阿胶给他去掉了。第二个考虑用桂枝茯苓丸二号，这个是从血实这个角度来考虑的，因为血实，所以就用这个来活血祛瘀。一般比较轻的瘀血，用桂枝茯苓丸就可以，像这种比较重的，我的经验就是要用水蛭，虻虫，这样一般效果才会比较明显。 第三个，是甘草干姜苓术汤，我们听李老师的课，大家都比较清楚这个小便急迫感，我们首先就想到是真武汤，但是他虽然有阴证，但是并没有出现那种头眩啊，这个身瞤动啊心悸啊，并没有这些问题，所以真武汤并不是特别的吻合。 我之前听冯老师的课的时候，他有一个医案是治疗这种小便急迫，甘草干姜苓术汤也可以用。用这个方子的依据，一个是小便频数有急迫感，一个就是腰发凉，就是肾着汤嘛，那个腰以下冷痛，如坐水中，小便自利，是以这个条文儿来用这个方子的。另外一个依据，就是它有里寒，不能吃凉的，大便不成形，这个甘草干姜汤包括这个苍术，还有茯苓，能去里寒，去水饮，所以考虑用这个方子，也是其中的一个依据吧。后面呢，还有一个三妙丸，就是牛膝，苍术还有黄柏。为什么考虑这个药？因为以前吧，最早学中医的时候学的时方比较多，后来呢，时效时不效，自己一直在琢磨，在学习，后来学经方以后，发现其实问题不在于后世的方子不好，还是我不会辨证，因为辨证不清，所以这个药方就没法选得丝丝入扣。能够传下来的包括像一些中成药，实际我发现后来这个效果是非常好的，既然能做成中成药，其实疗效都非常好。为什么以前用时效时不效呢？就是因为辨证不清晰，不准确。学了老师的十二字病理辨证以后，能够清晰的知道，这个方证指向的是一个什么病理状态，然后什么样的病理状态，用这个方证才能丝丝入扣效果最好。 为什么要用这个三妙丸呢？从几个方面考虑：第一个，它小便急迫，然后会阴有坠痛，其实也提示里边有半热，有瘀血嘛，按照这个时方或者按照脏腑辨证，应该这就属于湿热下注，再加上舌苔比较黄，舌质比较红，还有这种湿热的情况，所以就用这个三妙丸配合猪苓汤，这样会增加他这个祛湿，还有清热的一个作用。这也是我用药的一种习惯吧，可能也是一种经验。另外呢，也正好和芩连配在一起，因为他有牙龈肿痛，然后有舌红苔黄，这个就正好清他的半热，所以，加上这个黄柏，这个芩连柏都有了，没有用栀子，因为他第一个没有前心正中的一个问题也没有什么烦躁，他本身又容易便溏，所以就没有用栀子，用芩连柏。加附子，这个就是纯属他有阴证，有阴证这个机能不足，这个附子是单加的。是振奋他的机能，要在这里边，你如果看到是有甘草干姜附子，也可以理解成四逆汤，但是我当时的思路不是这样的，就单纯加了一个附子。 这是这几个方子的一个思路，但这里面还有三个算是专方专药，也是经验药，第一个就是枳壳。枳壳，这个药，这是我前几年看书看到的，就是关于这个前列腺肥大也好，或者是增生也好，只要出现这种小便不利，重用枳壳，能使小便很迅速的，就能够让它排出来，这个我用过很多例确实是有效的，但是他一定是在辨证的基础上，如果单纯用它这个没有试过，不知好用不好用，但是在这个辨证的基础上，用这个药确实是有很大帮助的。 牛膝也是同样的道理，意思是一样的，它有利尿通淋嘛，也是能够促进小便排出的，因为他有尿等待尿不尽的感觉，这两个药是起这个作用。 然后三七，这个药也是一个经验药，也是在针对前列腺肥大增生，炎症也是必加的一个药，因为三七活血祛瘀，这个效果大家都很清晰，所以他能够增加这个桂枝茯苓丸的活血祛瘀的功效。这就是这几个方子，加了三个专药，以前啊，咱们在群里可能探讨过，说这个专病专方，或者专方专药，专病专药到底可不可取，以前在没有学经方之前，确实有好几年时间，花很长时间就搜集这些专病专方或者专药，有没有什么特效药？后来学了老师的这个体系以后，辨证清晰了，有很多这些复杂的症状，放到面前也能通过这个问诊单问诊，然后能够把它分门别类，给他放到该放的位置，然后不会让自己感觉一片混乱，但是发现后来在这个辨证的基础上，用经方效果确实很好，但是有时候呢，我觉得效果比较慢，可能有些慢性病，效果稍微慢一些。 后来尝试着说之前学了一些专方，或者是专病专方，或者是专病专药，就适当加了一些，确实这个效果不一样。当时，其实也受李老师的启发，因为当时去拜访李老师的时候，李老师当时也讲了这个问题，当时我也问过李老师说有没有这个专病专药，能不能用？当时李老师也说了几个，举了几个例子，你比如说脱发重用牡蛎啊，包括那个脸上有黑痣重用乌梅啊，它是可以用的，但是一定要在这个辨证的基础上用，你如果单独用，这个可能不太行。所以后来呢，就这样在常规的病理基础上，加这些药，效果一般还是可以的。 在这里，我还要再分享一些，就说这个专病专药，实际以前大家都有个误区，认为专病专药呢，他没有辨证，所以就说有的病可能有效有的病没效。刚开始其实我也是这种感觉，一听挺有道理，因为中医它不是看病嘛，他是看这个病后面的这个病机啊，对吧，你如果对病的话，肯定效果有好有不好啊。有的可能同一种病，像老师举的例子，那个肝病，60多个方子都能治。实际我后来慢慢的就去体悟，从老师讲课当中还有很多师兄分享当中，慢慢体会到其实这个专病专方是可以用的，但是，大家得清楚一点，专病专方这个方对的一定不是疾病的病名，这个很关键，它对应的是什么呢？对应疾病背后的病机，这个病机只要和这个方是一致的，这个效果一般都非常好的。如果说理解了这个病机和这个方证的一致性就可以大胆的去用，并且可以经得起重复。如果说把这个方证和这个疾病的病名去对照的话，这个是不可取的，其实我现在所理解的专病专药其实就是这个病背后的病机和这个方的一个一致性。 这样说可能比较抽象，我给大家举个例子吧。因为我平时看妇科比较多，你看妇科经常来看盆腔炎，她有这个腹痛啊等等，这个包括一些阴道炎，白带多异常，这一块儿很多，他说起的这个病名不一样，但他很多病机，比如说有水实，有半热，他的病机是一样的，但是我常用的，比如说龙胆泻肝汤，包括红藤六妙饮这些方子，不管她说她盆腔炎也好，或者是子宫内膜炎也好，或者阴道炎也好，其实只要病机是这个，这就可以用。但是如果说她只说她盆腔炎，你并没有辨出她背后的病机是这种湿热或者水实和半热，这个用就时效时不效，因为盆腔炎的原因很多，有淤血的，有水实的，有半热的，它有很多很多种，还有这种寒凝血瘀的，有很多，所以呢，如果你单纯对应这个病是不可以的，如果是对应疾病背后的病机是完全可以的。 所以今天分享的目的，也就是说抛砖引玉吧，希望大家以后多搜集一些这个病机和方证一致的，好用的，能够经得起重复的方子。其实像我们学了老师的经方以后是辨证的水平慢慢提高了，但是最后一个环节就是如何选比较适合的方子，这一块儿可能还需要大量的临床实践，如果大家能够把这些医案，就是病机和方证对照比较好的这种方子拿出来，或者是经验和大家一起分享，我觉得这样可能让最后一个环节，就是辨证以后如何选用哪一个方子，这个更丝丝入扣，我觉得对大家临床可能会有一定帮助吧。 由于这两天比较忙，所以准备的不够充分，所以讲的比较乱啊，哪一块儿讲的不对的也请大家多多批评，那我今天的分享就到这里，谢谢各位师兄师姐。 对了，刚才忘了说了，这个药他吃了有半个月就反馈了，这个小便已经每晚只有一次了，这个大便都非常好了。吃完一个月就没有再吃，因为整个问题都已经得到解决了。 三 答疑： 问：请问师兄这些药的服用方法是？ 答：服用方法就是一天六克。我把这个药粉打好以后，我买的那个小勺子，就咱们平时家里面盛盐的那种小勺，三克的勺，每个人给一把小勺，然后一次两勺，直接拿开水冲服，只喝药汤，药渣不喝；有的直接喝药渣，都可以的。 问：感谢师兄分享，请问一天6克，是散剂一天只服用一次吗？ 答：师兄你好，散剂他特别灵活。如果他一天想服用一次的话，那就一次六克，如果想分成两次，你就一次三克。我这边用的特别灵活，有的他能吃下那个散剂的，就直接一次吃两勺，拿开水送下去，还有的呢，就是一次吃不了那么多，就一次吃一勺吃三克，分两次吃，早晚吃，还有的呢，直接就用两勺放在杯子里拿开水冲，喝上面药汤也可以，还有的就是直接放两勺放在酸奶里面，或者是那个米汤里面都可以，很灵活，这个一天六克可以一次吃，也可以两次吃都没问题，效果都是一样的。 问：感恩师兄耐心解答，我还有一个问题就是炮附子也是直接打粉直接服用吗？ 答：是的，炮附子也是直接打粉服用的，没问题的。
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