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01 与传统外固定架相比，可延长髓内钉具有明显的优势。适应证包括：骨骼发育成熟的患者，髓腔形成可行髓内钉固定，成角畸形（畸形位于胫骨干骺端），伴有旋转畸形时也可以进行矫正。截骨点通常选择在距关节线7-15cm处（见图1所示）。入钉点矢状面位于胫骨近端夹角处，冠状面位于胫骨解剖轴近端。如果有成角畸形，术前需要测量解剖轴和机械轴，有助于确定最佳入钉点和锁定钉固定位置（见图2所示）。 胫骨延长过程中可能会出现外翻或成角畸形，而可延长髓内钉是无法纠正畸形的。此时需要使用阻挡钉预防或矫正畸形。阻挡钉通常置于邻近骨部位的凹侧（见图3所示）。如果胫骨不伴有畸形，插入髓内钉后再置入阻挡钉。如果伴有成角畸形，术中需要阻挡钉和辅助固定架进行畸形矫正。 图1所示。胫骨延长髓内钉固定，延长6cm同时矫正内翻畸形。阻挡钉（红色箭头）可以控制近端髓内钉的位置。蓝色和紫色箭头所示为延长后再生的胫腓骨。旋转磁力装置（绿色箭头）移动髓内钉上的齿轮（橙色箭头）进行胫骨延长。 图2所示。胫骨有10°内翻畸形，术前规划截骨位置距离关节100mm。阻挡钉（红色圆圈）置于畸形凹侧，置入髓内钉后以恢复下肢力线。 图3所示。22岁男性，外翻9°，下肢短缩25mm。A. 下肢全长X线片显示畸形顶点和最佳的截骨位置。B. 矫形并延长后，由于髓腔和髓内钉的直径不匹配，需要阻挡钉（红色箭头）辅助矫正。 患者仰卧位，截骨点位于胫骨嵴外侧，掀起骨膜后使用4.8mm锋利的钻头进行多平面钻孔，以备后续截骨。如果术中需要进行一期畸形矫正，则需要对前间室和侧间室进行预防性筋膜切开减压。然后膝关节屈曲，于胫骨近端插入2.4mm的斯氏针。采用髌上入路切开3cm，并纵行劈开髌腱。术中不需要上止血带，12mm空心铰刀开孔后进行连续扩髓。软扩的直径一般比髓内钉的直径大2mm。术中可以在胫骨远近端固定斯氏针或外固定架，用以纠正胫骨的旋转畸形（见图4所示）。骨刀截骨后置入可延长的髓内钉。如果胫骨无畸形或者畸形较轻，则可以保持腓骨完整，以保证下肢稳定。 如果没有角形畸形或只有轻度畸形，此时腓骨可以保持完整，以提供腿部的稳定性。胫骨近端置入2枚交锁钉后伸直膝关节，采用外侧腓骨截骨入路（腓骨截骨也采用1.8mm克氏针多平面钻孔截骨术）打开后方和外侧的肌间隙，随后胫骨远端置入2枚交锁钉。如果截骨部位的可延长髓内钉和外侧骨皮质存在间隙，则需要辅助固定前后方的交锁钉（见图5A所示），以避免胫骨延长过程中出现外翻畸形。如果截骨部位的可延长髓内钉和外侧骨皮质存在间隙，则需要前后方的交锁钉固定于髓内钉的外侧（见图5A所示），以免胫骨延长过程中出现外翻畸形。如果为了防止延长过程中出现屈曲畸形，则需要置入由内向外的交锁钉固定于髓内钉的后方（见图5B所示）。 如果术前有成角畸形，则截骨前置入髓内钉和交锁钉。并辅助外固定架以调整下肢力线（见图3和6所示）。置入的克氏针或临时外固定架有助于防止胫腓骨截骨后发生旋转导致力线不良（见图7所示）。胫骨延长过程中保证胫腓骨远近端的稳定非常重要（见图7F所示）。如果伴有踝关节和胫骨远端骨缺损，可能需要双切口。通过胫骨延长来重建踝关节和恢复胫骨长度（见图8所示）。需要注意的是一期畸形矫正可能会导致骨筋膜间室综合征，继而导致神经损伤。因此有必要进行预防性的筋膜切开减压。如果胫骨延长＞4cm，则需要预防腓肠肌挛缩或马蹄足的发生。 图4所示。截骨前行外固定架固定，纠正旋转并维持截骨后的下肢稳定。A. 近端斯氏针由内侧垂直置入。B. 近端斯氏针置于髓内钉的后方。C. 远端斯氏针置入时注意避开腓骨螺钉。 图5所示。该患者不需要矫形，准确置入髓内钉，但是由于髓腔与髓内钉直径不匹配，在延长过程中出现畸形，因此需要阻挡钉进行辅助矫形。A. 外侧阻挡钉（红色箭头）防止外翻畸形。B. 后方阻挡钉（红色箭头）防止屈曲畸形。 图6所示。外固定架置于小腿内侧，截骨、扩髓和矫形过程中保持下肢稳定。 图7所示。33岁女性，下肢不等长。A.下肢全长片显示短缩33mm，伴有外翻畸形。B. 显示胫骨外翻畸形。C. 术前大体外观显示短缩畸形。D. 术前测量显示畸形顶点和截骨位置距离关节面140mm。粉红色线所示为近端髓内钉的轨迹。由于髓腔的直径（17mm）大于髓内钉的直径，因此术中需要阻挡钉进行辅助。E. 截骨恢复下肢力线后透视确定阻挡钉位置。F. X线显示胫骨延长后，双下肢等长，同时外翻畸形得到纠正。近端（红色箭头）和远端（黄色箭头）腓骨固定钉有利于维持腓骨的稳定。G. 完全愈合后的X线。腓骨固定螺钉已拆除。H. 完全愈合后的侧位x线。I. 临床大体照显示双下肢等长。 图8所示。30岁女性，距骨骨折脱位。A. 环形外固定架固定踝关节，置入髓内钉延长5cm。B. 术后X线显示双下肢等长。 常规使用抗生素和预防深静脉血栓的发生。术后7天开始延长（0.2mm/4次/天）。术后在CPM帮助下开始膝关节活动。术后第1天即可进行部分负重。大多数患者延长频率为0.2mm/次，3-4次/天。术后重点恢复膝关节伸直、屈曲，踝关节背伸以及腓肠肌复合体的屈伸活动。每2-3周进行随访，当接骨断端有骨桥形成时，可以进行完全负重锻炼。 （1）胫骨延长过程会出现外翻和屈曲畸形。截骨处置入阻挡钉有助于预防畸形。 （2）如果术前有成角畸形，截骨前置入髓内钉和阻挡钉，辅助外固定架有助于调整力线，随后置入髓内钉。 （3）入钉点的位置、髓内钉和锁定钉的位置有助于畸形矫正。 （4）选择4-5mm螺钉斜向固定腓骨，以免延长过程中腓骨移位。 （5）选择4.8mm钻头进行多平面钻孔截骨，能够最大限度减少热损伤导致的骨坏死。钻孔后再用骨刀完成截骨。 （6）如果无成角畸形，髓内钉穿过截骨部位，保持腓骨完整有助于维持下肢的稳定。 （1）术中确保腓骨与胫骨分离，否则腓骨移位会造成踝关节畸形或膝关节挛缩。 （2）术后重点恢复膝关节伸直、屈曲，踝关节背伸以及腓肠肌复合体的屈伸活动，以防出现马蹄足挛缩畸形。 （3）对于一期畸形矫正，预防性筋膜切开防止骨筋膜室综合征的发生。 （4）严重畸形一期矫形，需要对腓神经进行减压，以防神经牵拉损伤。 （5）如果胫骨延长＞4cm，则需要预防腓肠肌挛缩或马蹄足的发生。 （6）胫骨延长较股骨慢，多数成人患者延长0.2mm/次，3-4次/天。对于青少年患者延长0.2mm/次，4-5次/天。 |
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