椎体成形术后手术椎体感染的临床表现和治疗效果

作者：毛克政、高延征、毛克亚、高坤、邵佳

来源：中华创伤骨科杂志, 2021,23(1)

摘要

目的  报道椎体成形术后手术椎体感染的临床表现和治疗效果。

方法

回顾性分析2014年1月至2019年6月河南省人民医院脊柱脊髓外科收治的6例椎体成形术后手术椎体感染患者的临床资料。男2例，女4例；年龄64~81岁。背部疼痛视觉模拟评分（VAS）为6~8分；神经功能评分按美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：C级2例，E级4例。所有患者均行感染椎体次全切除联合长节段椎弓根螺钉固定，并给予相应的抗菌治疗。根据患者炎症指标、影像学检查和临床表现等综合判断疗效。

结果

6例患者术后获12~42个月(平均20.4个月)随访，手术时间295~455 min(平均370.8 min)，出血量760~2 250 mL(平均1 536.7 mL)。无出现硬膜撕裂、神经症状加重或死亡等严重并发症。末次随访时所有患者体温正常，手术切口愈合良好。复查炎症指标正常。末次随访时影像学检查显示内固定物无移位，无螺钉松动和钉棒断裂，植骨区域骨性融合良好，原感染椎体无炎症信号。末次随访时患者背部疼痛VAS评分为2~4分。2例患者ASIA分级从C级改善至D级，4例患者维持E级；4例患者最终可独立正常行走，2例患者需助行器辅助行走。

结论

椎体成形术后手术椎体感染会导致背部疼痛和神经功能障碍。采用椎体次全切除加长节段椎弓根螺钉固定联合相应的抗菌治疗可以取得良好的治疗效果。

讨论

椎体成形术后手术椎体感染非常罕见，既往的文献多是个案报道和病例系列报道^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]}。Abdelrahman等^[3]、Park等^[4]、Robinson等^[9]、Anselmetti等^[10]和Liao等^[11]报道感染率分别为0.98%（1/102）、0.04%（2/4 547）、0.46%（6/1 307）、0.36%（3/826）和0.32%（18/5 749）。在我们的研究中，椎体成形术后手术椎体感染率为0.06%（1/1 663）。截止2020年3月，Pubmed检索到椎体成形术或椎体后凸成形术后手术椎体感染病例文章共29篇，共71例病例，加上本文报道的6例，共77例。对77例患者临床资料进行分析，明确的致病菌前3名为结核杆菌21例（21/77，27.27%）、金黄色葡萄球菌14例（14/77，18.18%）、肠球菌5例（5/77，6.49%），16例患者未明确致病菌（16/77，20.78%）。椎体成形术和术后感染确诊之间的时间间隔平均为148 d。本研究中6例患者的时间间隔为101.5 d。椎体成形术后手术椎体感染的病因可分为3类^[3]：①椎体感染误诊为骨质疏松性压缩骨折或椎体感染和骨质疏松性压缩性骨折并存；②手术操作导致的感染；③细菌血行播散引起的感染。12例患者通过实验室和影像学检查明确诊断或高度怀疑术前存在脊柱炎，占15.38%。在本研究中2例患者（病例1和病例3）实验室检查提示感染，分别在椎体成形术后3 d和10 d诊断椎体感染。Park等^[4]认为椎体成形术后2个月内出现的感染应高度怀疑术前存在椎体感染，椎体成形术和术后感染确诊之间的时间间隔越短，越应该怀疑术前即存在感染。手术操作导致感染和细菌血源性播散也会导致早期感染，但似乎是晚期感染的主要原因^[3]。

椎体成形术后手术椎体感染的临床症状和体征缺乏特异性。临床症状主要是背部疼痛，其次是体温升高。这与常见脊柱术后感染不同。脊柱术后感染多以体温升高为主，同时出现切口红肿、渗液，部分患者出现高热。而6例椎体成形术后手术椎体感染患者均未出现高热，均表现为低热。在体格检查中，以感染椎体棘突周围的压痛和叩击痛为主要表现，部分患者会出现神经功能障碍。实验室检查在椎体成形术后手术椎体感染的诊断中具有重要价值。Abdelrahman等^[3]报道9例椎体成形术后手术椎体感染患者，9例全部存在一项或多项炎症指标（CRP、ESR、WBC）升高。Park等^[4]报道11例患者，其中10例存在炎症指标升高。我们报道的6例患者中，4例患者炎症指标升高。需要注意的是个别患者炎症指标可能是正常的。X线片可见部分患者椎体继续塌陷，后凸畸形较术后加重。CT可见骨水泥和椎体内骨质破坏程度。MRI是最重要的影像学检查，有助于椎体成形术后手术椎体感染的诊断，其敏感性、特异性均超过90%^[31]。典型表现为T1加权像感染椎体低信号，T2加权像感染椎体高信号，脂肪抑制像感染椎体高信号改变。这是由于感染区域的骨髓水肿所致。椎体内可见团块状极低信号区域，为骨水泥区域。部分患者需进行增强MRI检查进一步明确感染。

外科清创在椎体成形术后手术椎体感染的治疗中起着关键的作用。对于原发性化脓性脊柱炎或脊柱结核，若无神经压迫或力学不稳，使用抗生素的保守治疗治愈率约80%^[32,33]。但椎体成形术后手术椎体感染与原发性脊柱感染的不同主要在于两点：①椎体内存在异物，使感染不易控制；②多数存在脊柱力学不稳。正是这两点的不同，大多术者建议早期外科清创并重建脊柱稳定性。单纯抗生素药物治疗对于不能耐受手术的患者或脊柱稳定性好、椎体没有明显破坏的患者可考虑^[10]。在手术方式的选择中，大多数术者选择了前路或后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定，同时进行抗生素治疗^{[7,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,25]}。本研究中4例患者采用前路椎体次全切除联合后路长节段钉棒固定，2例患者采用后路椎体次全切除长节段钉棒固定。脊柱化脓性感染术后抗生素的使用时长一直存在争议。Kowalski等^[34]建议静脉应用抗生素4~6周，之后接受口服药物治疗，总用药疗程6个月，该治疗方案较仅接受4~6周静脉药物患者感染复发率显著降低。Rihn等^[35]报道称8周静脉抗生素治疗加8周口服药物治疗感染控制较好。总之。长期有效的静脉抗生素联合口服抗生素应对于控制感染的复发很重要，随访期间监测炎症参数和一般情况，决定抗生素的使用时间。

椎体成形术后手术椎体感染的随访结果并不乐观。综合文献报道的71例和我们此次报道的6例患者，共77例患者中37例（48.10%）终末随访能够独立行走，19例（24.68%）需要助行器辅助行走，5例（6.49%）需要长期坐轮椅，11例（14.29%）在二次手术前或术后早期死亡，5例（6.49%）未报道临床结局。而本组研究中4例能够独立行走，2例需要助行器辅助行走，无死亡病例。根据之前文献的报道和我们的经验，以下措施可以减少椎体成形术后手术椎体感染的发生率：①术前必须常规检查炎症指标（CRP、ESR、WBC和PCT）和MRI检查，对于炎症参数升高的患者或MRI上不典型的患者，应延迟椎体成形术，待炎症参数降低或排除感染后进行手术治疗，或者对该病例采取保守治疗。不应该在没有实验室检查结果的情况下急诊进行椎体成形术。②对于合并其他部位的感染，如肺部感染、泌尿系感染、急性胆囊炎、褥疮等急性感染的患者，应治疗感染性疾病并延迟椎体成形术。③对于严重免疫功能低下、血糖控制欠佳或可疑感染的患者，可考虑围手术期使用预防性应用抗生素或采用抗生素骨水泥。④对于可疑感染的患者或非骨质疏松性椎体压缩骨折，应常规进行术中活检，进行组织病理学检查、普通细菌培养和结核杆菌核酸检测。

尽管椎体成形术后手术椎体感染发生率很低，但接受椎体成形术的患者多为高龄患者，内科情况欠佳，合并症复杂，术后一旦发生感染可能会发展为威胁生命的并发症。对于可疑椎体感染的患者不应进行椎体成形术；对于合并其他部位感染、血糖控制欠佳的高危患者应延迟椎体成形术。椎体次全切除联合长节段椎弓根螺钉固定对于椎体成形术后手术椎体感染具有良好的治疗效果。

参考文献：略