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继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病最严重的并发症之一，临床表现为患者的甲状旁腺激素增高，甲状旁腺组织增生及血清钙、磷代谢紊乱，可引起骨骼、皮肤软组织、内分泌、造血、心血管等多系统损害，严重影响透析患者的生活质量，是终末期肾病患者死亡的重要原因。 而护理工作是SHPT临床管理中不可或缺的组成部分，对SHPT患者采取针对性的护理措施，将有助于延缓疾病发展，提升生活质量。 继发性甲旁亢的饮食护理 01 低磷饮食 高磷血症在SHPT的发病过程中起着重要的作用。磷的主要来源是饮食，控制饮食中磷的摄入是预防和治疗高磷血症的基础，而富含蛋白质的食物往往含磷也高。目前限制磷摄入的措施主要包括：①限制蛋白质的摄入总量；②选择磷吸收率低、磷蛋白比低的食物；③限制摄入含磷食物添加剂和高磷食物。 02 热量及蛋白质摄入足够 热量及蛋白质摄入量不足是血液透析患者营养不良的重要原因。通常患者实施饮食护理期间需适当增加蛋白质的摄入量，以牛奶、瘦肉、蛋清、鱼等动物优质蛋白为主，增加必需氨基酸的摄入量，提高蛋白质利用率。血透患者热量供应应当为每天125至145kJ/(kg·d)。热量的摄入应当以脂肪和糖类为主，食用油以植物油为主。值得注意的是，血液透析合并SHPT的患者不可一味追求高蛋白饮食以维持营养状态，或低蛋白饮食以控制血磷，而应当在蛋白和磷摄入之间寻求平衡—在确定蛋白质摄入足够时，摄入磷越少越好。 03 其他 患者在日常饮食中需限制水、盐、钾等物质的摄入，每日限制饮水量，根据尿量来调节饮水量，但是注意每日体重不超过一公斤，每日盐的摄入量不得超过5g。此外，日常饮食中为预防血钙浓度过低，可适量补充营养性维生素D及钙剂，并增加维生素B、叶酸等维生素的摄入量。 继发性甲旁亢的用药指导 SHPT的治疗药物主要包括磷结合剂、拟钙剂、活性维生素D及其类似物。对需要降PTH治疗的透析患者，KDIGO指南建议使用拟钙剂、活性维生素Ｄ及其类似物，或将两种药物联合应用。 01 拟钙剂 拟钙剂是一种作用于钙敏感受体的变构激动剂，可与甲状旁腺细胞膜上的钙敏感受体结合，增加其对钙离子的敏感性，抑制PTH分泌。目前，在中国上市的拟钙剂是西那卡塞，西那卡塞是首个被批准用于治疗CKD5D期透析患者SHPT的拟钙剂，可降低血钙、血磷及血清PTH水平，缩小甲状旁腺体积，延缓或避免甲状旁腺切除术，延缓血钙钙化进程。 口服西那卡塞初始剂量为成人25mg，每日一次,建议晚餐后服用或随餐服用，以减少可能的胃肠道不良反应；给药初期阶段及剂量调整期，每周测定1次血钙，每两周测定iPTH；维持期每两周测定1次血钙，每四周测定iPTH。 在充分观察者iPTH及血清钙磷的基础上，观察3个月，如有需要可逐渐将剂量由25mg递增，增量调整为每次25mg，最大剂量为100mg。 02 活性维生素D及其类似物 临床常用的活性维生素D及其类似物主要有骨化三醇，阿法骨化醇及帕立骨化醇等，可抑制PTH合成，但大剂量应用可增加高钙血症和高磷血症风险，促进钙化进展，需合理使用，避免增加医源性钙化风险。 继发性甲旁亢围手术期护理 对于符合手术指征的难治性SHPT患者，目前常用术式主要包括甲状旁腺次全切除术（SPTx）、甲状旁腺全切联合自体移植术（TPTx+AT）及甲状旁腺全切除术（TPTx）。而认真做好围手术期相关护理措施，有利于手术的顺利完成，减少术后并发症的发生。 01 术前护理 ①健康教育 将手术治疗的流程、治疗目的及与药物治疗相较的优缺点告知患者，并对患者实施一对一健康宣教 ②心理护理 重度SHPT患者常合并多系统的并发症，患者长期受到病痛的折磨，患者既迫切想手术又担心手术的风险，常有紧张、恐惧心理。因此，术前护理人员需要及时对患者进行心理疏导，利用社会支持系统，缓解患者的不良情绪，告知手术治疗的安全性及必要性，用手术成功患者做榜样宣教，消除患者的顾虑，缓解紧张、恐惧情绪，增强患者治疗的信心。 02 术后护理：并发症的观察及护理 术后应加强患者并发症的预防和观察： ①低钙血症：低钙血症为术后主要并发症，最快可在术后数小时出现。术前预防性补钙，术后坚持持续静脉、口服高钙透析液补钙等综合治疗是纠正低钙血症的关键。患者应定期复查血钙，尽量维持在2.0mmol/L以上。 ②神经损伤：甲状旁腺切除术主要损伤喉返神经、喉上神经，若损伤一侧喉返神经，可致病人声音嘶哑;若损伤双侧喉返神经可导致病人严重呼吸困难;若损伤喉上神经可致病人丧失吞咽反射，饮水、进食时容易发生呛咳。应严密观察病人术后呼吸情况，声音有无嘶哑，有无吞咽呛咳的发生。 ③防止高磷血症和SHPT复发：术后患者因为全身症状改善、食欲及体重可能明显增加，术后一段时间内鼓励高蛋白饮食，但长期不控制血磷摄入可能导致高磷血症复发，刺激残余的甲状旁腺组织增生致SHPT复发。 总结 饮食护理和用药指导是SHPT患者临床管理中的重要环节。而对于采用手术治疗的SHPT患者，认真做好围手术期的相关护理措施，能保障手术效果，减少并发症发生，促使患者尽快康复。 专家点评  维持性血液透析患者并发症之一就是SHPT，要特别关注患者的生化检测，钙、磷、iPTH等，对于高磷血症就要关注三方面内容：饮食管理、充分透析、合理用药。针对难治性SHPT，现在也有了手术疗法，给众多的肾友带来了福音，术前的健康教育及术后的开放饮食指导，预防低钙血症，定期随访，是血液净化专业护士的重要职责。 专家简介  何雯雯护士长主管护师 中日友好医院肾病科（血液净化中心）副护士长。 从事血液净化工作20余年，掌握各种血液净化模式并拥有管理经验，发表论文10余篇，专利一项，中华护理学会首届血液净化专科护士。 中华护理学会第二十七届理事会血液净化护理专业委员会委员，中国医学装备协会护理装备与材料分会血液净化装备与材料专业委员会委员，北京生物医学工程学会血液净化专业委员会委员，朝阳区血液透析质量控制和改进中心专家委员。 |
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