分享

马家驹:《伤寒论》痰饮篇总结

 跟我一起来学习 2021-08-01
明医公开课 2017-01-22

图片

一、痰饮水湿病因

我们这里谈的痰饮是一个整体的大类。在《金匮要略》中,仲景将其称之为饮病,“问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”痰饮在胃肠,悬饮在胸胁,溢饮泛溢于四肢,支饮在胸膈。

痰饮水湿的病因来自《内经》中的一段话“饮入于胃游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行...”脾胃肺肾膀胱三焦,哪个环节出问题都会导致痰饮水湿的停聚,根本还是在于脾胃

二、咳喘是水饮证的主要表现之一

悬饮、支饮与呼吸科咳喘症状最为相关。“饮后水流在胁下,咳唾饮痛谓之悬饮。…咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”非常形象地描述了呼吸科的症状:咳、喘、甚则呼吸困难。所以咳喘是水饮证的主要表现之一。

仲景在治疗咳喘一证时也是紧紧围绕痰饮来论治的。如“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”“咳逆上气,时时吐浊, 但坐不得眠,皂荚丸主之。”“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”“咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泄肺汤主之。”“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”从上述条文我们可以发现咳喘多由水饮所致。

祛饮之法:或者解表利饮,或者行气利饮,或者温化水饮或者攻下水饮等等。方随千变,法却如一。后世许多医家也有许多痰饮与呼吸相关的一些论述,如叶天士也曾谈到说:“水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,为其诉也。”

三、水饮证的症状表现

《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

第41条:“伤寒心下有心气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也;小青龙汤主之。”在《金匮要略》中更明确“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”

小青龙汤是外寒里饮证的处方,里饮可以导致咳逆,倚息不得卧,也是很形象的呼吸困难、心衰、肺水肿等的一个现象。

《伤寒论》67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。”

因为有水饮,导致气机不通,单纯的发汗并不能解表。《金匮要略》小半夏加茯苓汤中提到:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。”都提到了水饮会出现心下痞,眩悸等。心下有水气,那么水和气上逆于肺,可出现咳喘等症。

有表证有里证表里合病,此时不能单纯解表,容易激动里边的水饮,治法是表里双解,解表兼以温化水饮。

水饮停聚于内,可随气周流。随气可逆于上也可趋于下,水性趋下可以影响大小二便等。因水与气的交杂出现的症状也是变化莫千的,所以出现了诸多或然证。如316条所说:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

再看猪苓汤,第319条说“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之”,猪苓汤的水饮证,水饮下迫于大肠,可以表现为下利;水饮上逆于咽或肺可出现咳、呕;水饮郁久化热可以出现渴。所以用猪苓汤以清热育阴利水。

两个方剂并没有降逆止咳的药物,但水饮祛除之后,诸多或然证也就随之而解。因此,水饮导致的诸多兼证还是要从根本入手,就是要驱逐水饮。

对于水饮导致的诸多症状,古代医家也给我们做了非常详细的归纳。比如尤怡认为:“饮气逆于胃则呕吐,滞于气则心下痞,凌于心则悸,蔽于阳则眩”,提的非常清楚。饮邪日久,不能祛除,郁久化热,也可以出现口渴思饮,猪苓汤就是有一个口渴思饮的症状。

四、水饮证的诊断

判断是否有水饮、痰饮证,咯痰并不是主要的诊断标准,当然有咯痰的情况下属于水饮的证更多,但是没有咯痰比如说常见的干咳也往往是有水饮的,水饮证的诊断并不依赖于咯痰与否。

这里涉及到痰饮的诊断问题。从伤寒论六经辨证入手认为痰饮病的本质是太阴病。

太阴病的本质是里虚寒证,病位在里,病性属虚属寒的一个症候群。《伤寒论》277条:“属太阴,以其脏有寒故也”,脏有寒,机能自然是呈衰的,自然容易导致水饮内停,阻遏气机,气机不畅产生了一系列症状。想象一下冬天天气寒冷,河道里的水自然不流通结成冰。

从脏腑辩证的角度来说,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”脾胃虚寒则水饮代谢失常。

若要判定太阴病的诊断,当然要从常见症状入手。

有形的痰饮比如从外在来看,这个人有没有水肿(“如蚕新卧起状”、“陷而不起者”等),有没有身上困觉乏力的症状等。内在如“肠中沥沥有声”等。

无形的痰饮会随着气的周流无处不到,出现诸多的或然证,如凌心射肺出现心悸咳嗽咽痒,甚至上攻冲于头,出现头晕耳鸣,也可以出现肌肉瞤动等等症状。水饮留于胃肠可以导致肠间有水声,沥沥有声。水饮下迫可出现小便不利,大便或干或溏。真武汤治疗便秘便是此意。

还有一些症状可以反推。比如痰饮作为一种有形之邪必然要困厄气机,自然会出现一些其他症状,如困厄胸中之气,则胸闷,困厄胃脘之气,则心下痞满,困厄腹部则腹满等等症状。

另外一个最关键的就是口渴与否。当然口渴的情况非常多,第1.口不渴,2.口渴不欲饮,3.口渴喜热饮。这三种都高度指向有湿邪的存在。从条文来看,小半夏汤条文:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也。”

从舌象而言,水饮舌多为舌淡苔腻水滑。但临床上也有很多患者的舌是偏干的,为什么?因为水饮代谢输布失常,不能上承于口所致。从脉象来看,脉多沉,《金匮要略》中提到“脉得诸沉,当责有水”。

所以水饮证的诊断指标,首先判断是属于太阴病的,同时一个脉一个舌,还有口渴与否。

五、水饮证的治则治法

“察色按脉,先别阴阳”。痰饮证的本质是太阴里虚寒证,自然而然治法是“病痰饮者,当以温药和之”。两个关键词,一个“温药”,整个法要偏温,非温不能化水饮;另一个“和” ,使得阴阳和,才能使痰饮不再复生。

第二个痰饮的治则治法是“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。

《医宗金鉴》所述:“腰以上肿者水在外,当发其汗乃愈,越婢、青龙等汤证也,腰以下肿者水在下,当利小便乃愈,五苓、猪苓等汤证也。”“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重谓之溢饮。”“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”

这些诸多的水气病的治法,发汗利小便,温化痰饮只是一个整体的治法,具体临床如何实施还需要从整体构建,即从八纲的虚实寒热表里来出发。

若为阳证、实证的水饮,可以考虑汗法,利小便,这些攻下法来攻逐邪气,以去邪为主,饮去则正自复,如茯苓称之为利水健脾。虚证、阴证可以考虑用温阳化气,振奋阳气来运化水饮,扶正为主。

六、水饮证治疗常用药物和处方

温化水饮的最基础的代表方剂是什么?是小半夏汤和小半夏加茯苓汤。

《温病条辨·上焦篇》第二十九条:“两太阴暑温,咳而且嗽,咳声重浊,痰多,不甚渴,渴不多饮者,小半夏加茯苓汤,再加厚朴杏仁主之。“吴鞠通说“不甚渴,渴不多饮,则其中之有水可知,此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤,蠲饮和中。再加厚朴、杏仁利肺泻湿,欲夺其喘满之路。”

厚朴、杏仁作为水饮病常见的药对出自于《伤寒论》。厚朴杏仁同用最著名的一个方剂就是吴鞠通的三仁汤。从三焦论治,宣上、畅中、渗下。杏仁是宣肺上气以开上焦,厚朴是苦温行气利湿以畅中焦。苡仁益脾渗湿,使湿热从下而去。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多