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Date 2021年8月6日星期五 我从读研究生开始接触肾脏专科，到现在17年了，看到过很多病人因疾病逐渐进展到尿毒症，也有不少病人在治疗中出现严重并发症去世，也有很多慢性肾衰患者竭尽一切财力到处求医，服用大量中药，但最终依然肾衰恶化。也有不少病人，经治疗后病情稳定，并能够按照建议定期随访。今天我结合近期门诊、病房的病例和大家探讨一下我治疗肾脏病的原则。 01 不使用过多中成药 前几天门诊一例慢性肾衰的患者，曾经在外院就诊，西药姑且不说，除了服用中药汤剂外，还有大概四种中成药。我知道这些中成药都是比较昂贵的，一周的中成药费用要在400多元。 我门诊尽量少用中成药，一个是我对中成药的使用缺乏信心，第二，我认为作为中医，既然选择了汤药治疗，一定效果高于成药。第三，慢性肾脏病病人常常需要终身服药，尽量从经济上为患者节约。 但是必须的西药应该使用，这位患者初诊时血肌酐260umol/L左右，经过我治疗后血肌酐在210umol/L，同时，我还给病人加用了促红素，因为他有贫血，加用了碳酸氢钠，因为他存在代谢性酸中毒，加用的降压药物，因为有高血压。我想，这是基础治疗。没有西医对很多并发症有效处理，单纯中医治疗常常无效而且危险。 还有，对于慢性肾衰，我一会告知患者，这种疾病即使经过我治疗，依然越治越坏，因为只是疾病本质特点，中医不太可能会逆转病情。当然，也有一部分患者经治疗后，血肌酐稳定或者下降，这是我们期望的，但是远期来看，疾病依然会进展。 02 坚持经方治疗为主 我治疗肾脏病的常用经方有黄芪桂枝五物汤、真武汤、防己茯苓汤、肾气丸、当归六黄汤、麻黄附子汤、五苓散、桂枝茯苓丸等待。为什么要选择经方治疗为主，因为经方的特点是有效，经济，可重复，而且这些方剂的不良反应我都熟悉。 前几天一例患者，慢性肾炎表现，初诊蛋白尿1.9g，经过三个月黄芪桂枝五物汤加减后，蛋白尿下降到0.3g。 还有一例患者血肌酐150umol/L左右，病因考虑高血压、高尿酸血症，间断给与了参芪地黄汤治疗了近2年，血肌酐稳定在120umol/L。 还有多位IgA肾病患者，我选择柴归汤（小柴胡合当归芍药散）治疗后蛋白尿缓解。 我想我坚持经方治疗为主，因为经方就是一种治病的武器，我能够很好驾驭这些武器的攻克肾脏疾病。 03 需要明确西医诊断 肾脏疾病太复杂了，我们要关注蛋白尿、血尿、肾功能、肾脏病理，有时还要想到其他疾病导致的 肾脏病，比如感染、自身免疫性疾病、药物等等，还有很多肾病存在并发证，比如肾病综合征会发生感染、血栓、代谢紊乱；慢性肾衰，会合并高血压、酸中毒、高钾血症、营养不良、钙磷代谢紊乱、心脑血管疾病等待。这些都是我们需要评估的，临床不仅仅是蛋白尿、肾功能等待。 一位外地病人，肾病病史10年了，外院肾穿后因肾小球过少，诊断不明，期间辗转上海、南京大医院，中西药服用很多，用过强的松、雷公藤，蛋白尿反复，多数是在1-4g左右。后经熟人介绍，我思考，这个病人病史十年，蛋白尿较多，临床以蛋白尿为主，很可能是膜性肾病，建议患者查PLA2R抗体，阳性，临床考虑膜性肾病。用麻黄连翘赤小豆合真武汤治疗后，蛋白尿减少，血浆白蛋白上升。 04 没有信任就不要来诊 慢性肾衰病人很多，有的对我比较信任，在血肌酐500umol/L，我会建议患者透析前准备，如果选择血液透析，可考虑动静脉内瘘，如过选择腹膜透析，没有严重并发症，可以继续保守治疗，密切监测。 但是，也有病人对肾脏病理解不够，比如认为慢性肾衰能够治愈，或者治疗后不会进展，这类病人就诊沟通后如果有以上思想，我一般不会给与中药处方治疗。 记得去年有一例患者，糖尿病肾病，血肌酐150-200umol/L波动已经近10年了，我认为效果非常好。但是因为疾病本身进展，血肌酐逐渐升高到220umol/L，就不能接受我的中医治疗方案，并投诉我。后来复诊找我，我只能说，到肾脏病专科就诊。 我一直持有这个理念，只要你给我信任，我会竭尽全力，中西医结合，给你最好的疗效。 总结 在经典科从事肾脏专科的工作，有价值，有成就感，但是也很有挑战。再次感谢，很多患者一如既往的信任、理解。 作者 | 毕礼明 门诊时间 中医经典科门诊：周一全天；周三上午、周四下午 周四上午（专家门诊）。 |
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