胡希恕伤寒论学习笔记——136

136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

这一条仲师又对比了大柴胡汤证跟陷胸汤证，实际是对比少阳阳明合病跟阳明病。

病家得病十多天了，按自然传变规律会出现里证，因为这还是在太阳病篇，所以出现的里证会是阳明病，因此说“热结于里”。如果表现出来的不是大热，而是一会儿冷一会热，说明还有少阳问题，再加上热结于里，也就是少阳阳明合病，所以就采用大柴胡汤治疗，此处只是说明了病机，我们把脉证补充完整的话，会是往来寒热，心下急，胸胁苦满，呕，不欲食，大便硬同时排出困难，或者大便一天多次、不成形、味道大。

如果病家得病十多天，也有里证，但是没有往来寒热，而是微微有热，只是头上略汗出，同时心下或者整个腹部硬满疼痛，那就可以确定是结胸病了，所以使用大陷胸汤进行治疗。

本条有几点需要注意：

第一，“热结在里”、“水结在胸胁”这是为了对比，大柴胡汤证内里只有火热，大陷胸汤证则是水热互结。这一条跟前面的135条相互参考才能确定结胸病的真正病机——135条指出了“热实”，再加上本条的“水结在胸胁”，这才是结胸病完整的原因，并非单纯的热结，也不是单纯的水结。

第二，“无大热者”是指没有到全身火热蒸腾的感觉，只是微微有热，而不是一点热都没有。结胸病是水与热搏结在体内了，热无法外散，所以体表的热不明显，而不是没有热，因为热不能完全向外蒸腾，因此只是头上有汗。

第三，大柴胡汤证也有心下的病变，表现出来的是心下拘急、胀满，大陷胸汤证则是心下或者整个腹部的硬满、疼痛。