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子宫内膜异位症 重点难点 掌握 掌握子宫内膜异位症和子宫腺肌病的概念； 掌握子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床表现、诊断与治疗。 熟悉 熟悉子宫内膜异位症和子宫腺肌病的病因和病理； 熟悉子宫内膜异位症的临床分期。 了解 了解子宫内膜异位症的发病率及预防。 子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫以外的其他部位 1860年德国病理学家Von Rokitansky首先描述 发病率10%～15%，其中76%在25～45岁Ø 慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%～90%，25%～35%不孕患者与本病有关Ø 5%～15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在 但有增生、浸润、转移及复发等“恶性”行为，引起广泛粘连发病机制 任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制 种植学说：1921年Sampson最早提出经血逆流学说，其传播途径 体腔上皮化生学说：该学说由19世纪著名病理学家Robert Meyer提出Ø 这些组织在一定的刺激条件下能被激活转化为子宫内膜样组织Ø 未分化的腹膜组织在内源性因素诱导下，可发展成为子宫内膜组织Ø 种植的内膜可以释放物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织Ø 典型病变型：皮质内的囊肿型病灶。如：“卵巢巧克力囊肿”· 分布于盆腔腹膜和各脏器表面，以子宫骶骨韧带、直肠子宫凹陷和子宫后壁下段浆膜最为常见。· 累及部位包括宫骶韧带、直肠子宫凹陷、阴道穹窿、阴道直肠膈、直肠或者结肠壁等，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。· 文献报道发生率在1%左右，主要与卵巢型内异症相关Ø 免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜功能Ø 多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者Ø 经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血· 卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性· 典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差· 病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点Ø CA125不作为独立的诊断依据，但有助于监测病情变化Ø HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断Ø 可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据· ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997年）· 重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度Ø 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发Ø 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化Ø 适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者 副反应：胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能 降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩、经量减少 适用于轻度内异症患者，副作用恶心、呕吐、血栓形成 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6～9月 抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化 甲羟孕酮30mg/d，连续应用6个月。副反应恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加、阴道不规则点滴出血。 每日口服25～100mg，造成闭经使病灶萎缩，副反应轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长期疗效有待证实 19-去甲睾酮甾体类药物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，增加游离睾酮含量，减少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，减少LH均值，使体内雌激素水平下降、异位内膜萎缩 每次2.5mg，每周两次口服，于月经第一日开始服药，6个月为一疗程，副反应较低，对肝功能影响较小且可逆 抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢，直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经 药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全 月经第一日开始口服200mg，每日2～3次，持续用药6个月 恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等 抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，又称“药物性卵巢切除” 亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月经第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共3～6次 用药后一般第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内可恢复排卵 副反应：潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状 反向添加治疗：提高雌激素水平，预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者 方法：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术 保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织，切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构 适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者 将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者 二线药物：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统 一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗 病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-α 3个月 术后药物治疗：减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛复发 治疗应循卵巢癌的治疗原则，预后一般比非内异症恶变的卵巢癌好Ø 及时发现并治疗引起经血潴留的疾病：先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等Ø 口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发生风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择Ø 严格掌握宫腔手术指征、规范操作，避免月经前进行输卵管通畅试验、宫颈及阴道手术
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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