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“我怎么老是长痘痘呀？” “我用了很多药，好一阵，很快又复发，我该怎么办呢？” “我的痘痘还能治好吗？” 我们在门诊经常会碰到为痘痘焦虑的患者。 还有的患者，心态倒是很好，不为痘痘焦虑，但已经基本放弃治疗，因为痘痘总是反复，治疗也不见明显好转。  痘痘真的有这么难治吗？痘痘到底该怎么治疗呢？文章很长，建议大家耐心看，相信会有很多收获。 让我们先简单了解一下痘痘是个什么东东？ 痘痘本质上是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，是在遗传背景下，雄激素诱导毛囊皮脂腺导管上皮细胞增生，形成粉刺、堵塞毛孔所引起。痘痘发病的主要环节是：毛孔堵塞；皮脂腺大量分泌；痤疮丙酸杆菌定值；炎症和免疫反应。因此，我们的治疗也主要是针对这四个方面来进行：去粉刺解决毛孔堵塞；抑制皮脂腺分泌；抗炎、抗免疫；杀菌。  粉刺病理图 在临床，我们面诊的每个痘痘患者，表现都不一样，而且就是同一个患者，不同时期，表现都不太一样。因此为了方便临床治疗，我们引入“痘痘分级”，人为地将每个痘痘患者，按照病情轻重不一，划分成不同的等级。 痘痘的分级： 痘痘分级是痘痘治疗方案选择及疗效评价的重要依据。 2019版的“中国痤疮治疗指南”根据皮损的性质将痤疮分为3度、4 级，即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。 下面我们先来学习一下痘痘皮损的形成机理及临床表现，以便我们能更好地理解痘痘的分级。 轻度（Ⅰ级）：白头粉刺（闭口）和黑头粉刺（开口 ）（粉刺就是痘痘，是痘痘早期的皮损）  白头粉刺  黑头粉刺 中度（Ⅱ级）：炎性丘疹  炎性丘疹 中度（Ⅲ级）：脓疱  脓疱 重度（Ⅳ级）：结节、囊肿  结节  囊肿 （备注：以上图片摘自灯塔医生） 痘痘的治疗： （本文关于痘痘治疗的文章，主要基于2019版“中国痤疮治疗指南”和我20多年皮肤科临床经验的总结。）  轻度（Ⅰ级）：阿达帕林凝胶外用 轻度（Ⅰ级）痘痘皮损主要是粉刺，治疗上首选维A酸类药物外用，不需要外用和口服抗生素治疗。外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痘痘炎症后色素沉着和痘痘瘢痕等作用。 常用药物包括第一代的全反式维A 酸和异维 A 酸及第三代维 A 酸药物阿达帕林和他扎罗汀。其中阿达帕林凝胶因为具有更好的耐受性和更好的抗炎效果，通常作为一线选择。  0.1%阿达帕林凝胶（达芙文） 使用方法及注意事项： 建议睡前在痘痘皮损处及好发部位同时应用；药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药；此外，维A酸药物存在光分解现象（主要是一代维A酸）并可能增加皮肤敏感性，部分患者在开始使用 3～6 周内会出现短期皮损加重现象，采取较低起始浓度（如果有可选择浓度）、小范围试用、减少使用次数等措施，有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生；同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。 二线推荐过氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、水杨酸和中医。 个人经验：粉刺的治疗首选阿达帕林凝胶外用，但是治疗的早期会有爆痘、皮损增多加重（阿达帕林凝胶治疗后，粉刺溶解以后，毛孔里堵塞的东西会逐渐向皮肤表面移动，因此显得皮损增多、加重），一般会持续3-6周，8周后皮损开始减少。另外，局部用药的部位皮肤会有红斑、脱屑、紧绷感和烧灼感等等不适。因此，痘痘治疗的前两个月是不太好过的，能坚持住，你就胜利了。但是，在临床上我看到很多患者，前两个月是没有坚持下去的。所以这里特别提醒大家，一定要找一个可以信赖的医生，把你的用药的情况，随时反馈给他，让他帮你调整用药或者采取补救措施。千万不要高估你自己，以为自己能搞定，这是非常专业的事情，一定要找专业医生寻求帮助，让你顺利度过前两个月。 中度（Ⅱ级、Ⅲ级）：阿达帕林凝胶+夫西地酸乳膏 中度（Ⅱ级、Ⅲ级）痘痘主要表现为炎性丘疹和脓疱。首选外用过氧化苯甲酰/抗生素药膏（克林霉素磷酸酯凝胶或者夫西地酸乳膏）+维A酸类药物（阿达帕林凝胶）。 过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺的作用， 该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。药物有2.5%～10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等 不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛 发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。 个人经验 ：过氧化苯甲酰是指南推荐的，治疗中度（Ⅱ级、Ⅲ级）痘痘炎性丘疹和脓疱的首选外用抗菌药，但是由于该药的刺激性，在开始阶段建议不要选择过氧化苯甲酰搭配维A酸类药物，这样两个有刺激性的药物容易造成刺激过度发生皮炎，建议开始阶段使用抗生素药膏和维A酸类药物搭配，2-4周维A酸类药物耐受以后，再加用过氧化苯甲酰，这样就可大大以减少刺激。  5%过氧化苯甲酰凝胶 抗生素：具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用。 夫西地酸由于既有杀灭痤疮丙酸杆菌的作用，又具有抗炎的作用，临床上我们常常首选夫西地酸与达芙文凝胶联合治疗中度痤疮。 夫西地酸乳膏 二线推荐：如果单纯外用药物治疗效果不好，可以考虑联合口服抗生素或异维A酸治疗，以及水杨酸、果酸、强脉冲光等等。抗生素首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。 四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲唑-甲氧苄啶（复方新诺明）也可酌情使用。避免选择 β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。 四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。剂量：多西环素100～200mg/d（通常100 mg/d），米诺环素50～100mg/d，红霉素1.0g/d。疗程建议不超过8周。 注意事项：①避免单独使用；②治疗 2～3 周后无效时要及时停用或换用其他治疗；③要保证足够的疗 程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施。 美满霉素胶囊 多西环素分散片 个人经验：中度（Ⅱ级、Ⅲ级）痘痘的皮损主要表现为炎性丘疹和脓疱，“中国痤疮治疗指南”一直是把它们分开，给予不同的治疗方案。其实中度（Ⅲ级）痘痘的脓疱皮损，是中度（Ⅱ级）炎症丘疹皮损的终末期，比炎性丘疹治疗更简单，因此我一直把中度（Ⅱ级、Ⅲ级）痘痘放在一起，给予相同的治疗方案。另外，水杨酸对炎性丘疹和脓疱皮损效果很好，起效也很快，临床上可以跟阿达帕林凝胶联合使用，以提高疗效，缩短病程。 重度（Ⅳ级）：异维A酸胶囊口服+夫西地酸乳膏 重度（Ⅳ级）痤疮皮损主要表现为结节、囊肿，首选口服异维A酸+/-过氧化苯甲酰 /外用抗生素。 炎症反应强烈者可先口服抗生素+过氧化苯甲酰 /外用抗生素后，再口服异维 A 酸。 二线治疗推荐口服抗生素+外用维A酸 +/-过氧化苯甲酰、系统用糖皮质激素 （聚合性痤疮早期可以和口服异维A酸联合使用）。 异维A酸胶囊 口服维A酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病 4 个关键病理生理 环节唯一的口服药物。 药物选择：目前系统用维A酸类药物包括口服异维A酸和维胺酯。异维A酸是国内外常规使用的口服维A酸类药物，可作为首选，通常0.25～0.5 mg/kg·d作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量，重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至0.5～1.0 mg/kg·d。维胺酯是我国自行研制生产的第一代维 A 酸类药物，每次 50 mg，每日 3 次。两种药物均需与脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于16周。 一 般3～4周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2～3个月或更长时间。 注意事项：异维 A 酸不良反应常见，但停药后绝大多数可恢复，严重不良反应少见或罕见。 最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初 2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期 检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽 量不用。 异维 A 酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者 应在治疗前 1 个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确， 已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨慎用。 部分患者在使用2～4周时会出现皮疹短期加重现象，通 常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。 维胺酯不良反应类似于异维A 酸，但相对较轻。 （备注：异维A酸胶囊与美满霉素有配伍禁忌，不能同时服用，因为有增加颅内假性脑瘤的风险，切记切记！！！） 特殊的治疗措施： 抗雄性激素 雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用 ，（雄激素与痘痘的关系请参考文章：痤疮（痘痘）与雄激素的关系，长痘痘是因为内分泌紊乱吗？）但绝大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均在正常范围，因此无需常规进行内分泌检查，亦无须抗雄激素治疗，尤其是男性青年，抗雄激素治疗会抑制生殖器官和身体的正常发育。 只有极少数病史及体格检查提示有高雄激素表现 (如青春期前儿童痤疮 、性早熟 、女性患者出现男性化体征和症状以及有月经稀少 、多毛症 、雄激素源性脱发 、不孕或多囊卵巢)的患者 ，需要进行游离睾酮 、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断 。诊断明确以后才进行抗雄激素治疗。 糖皮质激素（非常规的治疗方案，我们也是很少使用，大家有兴趣看看就好） 生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄激素治疗 ；较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用 ，因此疗程短 、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。推荐使用方法：①暴发性痤疮：泼尼松 20～30 mg ／d，可分2～3次 口服，持续 4～6周后逐 渐减量，并开始联合或更换为异维 A酸； ②聚合性痤疮 ：泼尼松20～30mg／d，持续2-3周 ，于6周内逐渐减量至停药 ；③生理剂量泼尼松 5mg或地塞米松 0．75 mg，每晚服用 ，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体 。对于经前期痤疮患者 ，每次月经前7～1 0d开始服用泼尼松至月经来潮为止 。应避免长期大剂量使用糖皮质激素 ，以免发生不良反应 ，包括激素性痤疮或毛囊炎 ，使病情复杂化。 红蓝光与光动力治疗 红蓝光治疗痘痘，起效太慢，作用太弱，所以很少给患者推荐。 光动力治疗是近几年比较热门的治疗重度痤疮的方案，指南也有推荐，但我个人不推荐光动力治疗重度痤疮。原因如下：一、效果一般，远远比不上维甲酸类药物；二、起效慢、疗程长、费用高；三、容易留严重色素沉着，比痤疮更难解决。 后背炎症后色素沉着 激光和强脉冲光 多种近红外波长激光如1320nm激光、1450nm激光和1550 nm激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。（痘坑、痘印的治疗后面会有文章详细阐述，今天在这里就不详细写了） 化学剥脱治疗 浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等，具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞 脱落与更新、刺激真皮胶原合成、组织修复和轻度抗炎作用，减少痘痘皮损，同时改善皮肤质地，临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的联合治疗。 个人经验：果酸和水杨酸治疗轻中度痤疮，起效快，安全性高，值得患者的青睐。但需要专业的医生操作，自己在家是万万不能做的，很容易把脸烧伤。 中医药 丹参酮胶囊具有弱效的抗雄激素的作用，所以对痘痘治疗是有点作用的， 20多年的临床观察，其它的中药基本没有太大的作用。 饮食管理及生活注意事项
维持治疗 维持治疗可以减轻并预防痤疮复发，是痤疮整体治疗的重要组成。 外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药 物，一般的疗程是6-12个月。维持治疗阶段不坚持，很容易就前功尽弃，这大慨也痘痘容易复发的一个重要因素。 总结：按照皮损轻重等级选择不同的治疗方案，轻度（Ⅰ级）的粉刺：外用阿达帕林凝胶；中度（Ⅱ级、Ⅲ级）的丘疹脓和疱：外用阿达帕林凝胶+夫西地酸乳膏，外用效果欠佳的，可以口服美满霉素、多西环素或者异维A酸胶囊；重度（Ⅳ级）：异维 A 酸胶囊口服+夫西地酸乳膏，炎症重的可以先口服美满霉素或多西环素控制炎症，再口服异维A酸胶囊。还可以配合果酸、水杨酸以及激光光电等等治疗措施。 痘痘治疗方案并不复杂，但治疗过程很复杂，早期用药的刺激不适、皮损的增多加重，让很多人难以坚持。因此一定要找一个靠谱的皮肤科医生，随时指导调整你的治疗方案，帮助你顺利解决早期治疗阶段（开始用药的前两个月）的各种问题。两个月以后，皮损开始减轻消退，坚持治疗直至皮损完全消退。痘痘皮损完全消退以后再巩固维持6-12个月。同时注意少食高血糖负荷、牛奶及乳制品，少熬夜，保持心情愉快等等。 痘痘的治疗周期比较长，所以各位痘友，一定要有打持久战的准备，前面一两个月”战痘”比较激烈，过了这个时期，后面的治疗相对简单，只要坚持就好，千万别放弃，这个时候放弃，痘痘就会卷土重来。 |
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