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疼痛专科医联体 山东省立医院疼痛专科医联体于2017年3月正式成立，是我省第一家医联体专科医联体。疼痛医联体自建立以来，坚持每周三的基层医生线上培训，优先接收各成员单位的进修培养，建立疑难危重症的远程会诊，推广分级诊疗并初步尝试双向转诊，并在全省各地开展现场培训、义诊咨询、重点帮扶等。截至2019年疼痛医联体正式签约单位已达151家，共举办17次基层培训（同比增长41.67%），惠及山东省12个地区的百余家医院近千人次，并在当地开展4次义诊活动，受益民众累计600人次。 疼痛科常用体检 NRS(数字疼痛分级法) 此法是由0到10共11个数字组成，病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重 0 无痛 1-3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6中度疼痛 7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒） 10剧痛 体格检查的几个常用指标： 压痛 肌力：指肌肉运动时的最大收缩力 肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度 腱反射 病理反射 压 痛 （-） ：没有压痛 （+） ：轻度压痛 （++） ：中度压痛 （+++） ：重度压痛 （++++）：拒 按 腱 反 射 （-） ：消 失 （+） ：减 弱 （++） ：正 常 （+++） ：活 跃 （++++）：亢 进 病理反射 阳性（+） 阴性（-） 肌力 ０级：完全瘫痪。 １级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 ２级：肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 ３级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 ４级：能作抗阻力动作，但较正常差。 ５级：正常肌力。 肌 张 力 肌张力增高：肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加，多见于上运动神经元损伤。 肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低。关节运动范围扩大，见于下运动神经元损伤、周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。 疼痛科常用体检 头颈部 肩部 腰背部 骶髂关节 髋关节 膝关节 查体原则 充分暴露、双侧对比、仔细摸认、动作轻巧、主客观结合 检查次序： 望诊→触诊→叩诊→ 听诊→ 关节活动→ 测定肌力→特殊试验（特殊检查） →测量→神经功能→血管检查 一 头颈部检查----三叉神经  分布 第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部 第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇 第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部 头颈部检查----三叉神经 检查方法 感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。 运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜 反射： 角膜反射 临床意义 在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等 三叉神经痛的扳机点，是指在三叉神经分布区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对该点稍加碰触，立即引起疼痛发作。三叉神经痛多数先从“扳机点”开始，然后迅速扩散到整个三叉神经分布区。 “扳机点”常常位于牙龈、唇部、牙齿、鼻翼、口角和颊部粘膜等处。 头颈部检查----枕神经 枕大神经：按压引起顶部放射痛考虑枕大神经炎。 枕小神经：按压引起颞部放射痛考虑枕小神经炎。     颈部检查----常见压痛点  颈部特殊检查----引颈试验  双手分别托住患者下颏及枕部，向上牵引 若患者肢麻、痛减轻，或耳鸣、眩晕症状减轻，为阳性，预示做颈部牵引效果好。 临床意义：神经根型颈椎病 颈部特殊检查----压顶试验  检查者立于患者后方，在患者头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛、发麻为阳性 临床意义：颈椎病 头颈部特殊检查  椎间孔挤压试验： 操作：患者取坐位，医者双手手指互相嵌夹相扣，两前臂掌侧夹于患者头两侧以保护，以手掌面向下按压患者头顶 （注意检查时患者头部微向患侧弯而加压。） 阳性表现： 颈部及上肢疼痛或（和）放射痛加重 临床意义：神经根型颈椎病 臂丛牵拉试验  操作：患者坐位，头微屈，医者立于被检侧，一手将患者头部推向对侧，同时另一手握患侧腕部对抗牵引 阳性表现：患肢放射痛或麻木 临床意义：神经根型颈椎病 二 肩关节检查 肩部检查法  视诊 1.外观 2.肤色 3.畸形 两侧不对称、高凸、方肩、垂肩、肩胛高耸、翼状肩 4.萎缩 肩部检查----活动度 肩部检查----活动度 肩部检查----常见压痛点 ⑴喙突 ⑵肱骨大结节 ⑶肱骨小结节 ⑷结节间沟 ⑸肩峰下滑囊 ⑹冈上窝 ⑺冈下窝 (8)肩胛骨外缘中下份 (9)肩胛骨下角 (10)肩胛骨内上角 (11)肩胛骨内缘内侧 (12)三角肌区 搭肩试验：又称杜加(Dugas)征。将患肢肘关节屈曲，患肢手搭在对侧肩部肘关节能贴近胸壁为正常。若肘关节不能靠近胸壁，或肘关节贴近胸壁时而患肢手不能搭在对侧肩部，或两者均不能，为阳性征。表示肩关节脱位。 Apprehension test（惊惧试验） 患者肩关节外展90度，肘关节屈曲90度 检查者在此体位上增加肩关节外旋转 患者出现惊恐即为阳性 阳性提示肩关节的不稳定，可能近期有肩关节的脱位 （让患者做该肌肉功能的抗阻试验，有无疼痛、力量有无减弱） Jobe test (empty can test,空罐试验）——冈上肌 肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下 在此体位上，治疗师向下加阻，患者上抬抗阻 阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩撞击综合征 落臂征（Drop arm sign)——冈上肌 检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。 外旋衰减试验（the external rotation lag sign）-冈下肌，小圆肌 患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。 患者将手置于背部，手心向后 然后嘱患者将手抬离背部 检查者适当给予阻力 阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤 拿破仑试验（Napoleon test）肩胛下肌压腹试验 患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。 肩部特殊检查-肩峰撞击的检查 Neer test（ Neer 试验） 治疗师一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋，然后使患肩前屈过顶 阳性：诱发出疼痛 肩部特殊检查-喙突撞击的检查 Hawkins test（Hawkins试验） 患者肩关节内收位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平 治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性 阳性提示： 肩袖肌腱撞击喙肩弓 肩前部疼痛提示撞击综合征 肩后部疼痛提示关节囊后部紧张 肩部特殊检查-肱二头肌长头腱鞘炎的检查 Yergason征： Speed’s test（Speed’s 试验） 肩关节前屈并内旋转，肘关节伸直位，患者抵抗治疗师给的向下的力 阳性－疼痛 阳性提示肱二头肌肌腱炎 肘部检查----常见压痛点 肘部检查----常见压痛点 嘱患者将肘伸直，腕部屈曲，同时前臂旋前，如果肱骨外上髁部感到疼痛即为阳性。见于肱骨外上髁炎（网球肘）。 腕和手部检查----常见压痛点 腕和手部检查----常见压痛点 腕和手部检查----握拳试验 三 腰背部检查法 腰背部检查 视诊 侧面视诊（生理弯曲）：脊柱前凸，脊柱后凸 背面视诊：脊柱侧凸，背肌情况 脊柱侧突Scoliosis 腰背部检查----活动度 腰背部检查----活动度 腰椎活动受限 腰部肌纤维织炎及韧带受损 腰椎椎管狭窄 椎间盘突出 结核或肿瘤浸润 颈椎外伤、骨折、关节脱位 腰背部压痛(pressing pain) 棘间、棘旁、椎旁、横突、肋脊角、髂腰角、髂嵴、臀上皮神经投影、骶髂关节、梨状肌下孔投影、坐骨结节、坐骨神经走行区体表投影 脊椎叩击(percussive pain) 脊椎结核 Tuberculosis of spine 脊椎骨折 Fracture of spine 腰椎间盘突出症 Prolapse of intervertebral cartilages 腰背部特殊检查 2.直腿抬高试验及加强试验 操作 患者仰卧位，双下肢伸直靠拢。嘱患者先将一侧下肢伸直抬高到最大限度，然后放回检查床面，再如此检查另一肢，两侧作对比，正常时腿和检查床面之间的角度约80° 阳性体征 抬高过程中出现下肢放射性疼痛和抬高幅度受限 （出现在30°---70°才有意义） 临床意义 腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、椎管内肿瘤、腰椎管狭窄 如在上述阳性基础上将足背屈，则为加强试验 串痛加剧示有腰间盘脱出症 3.腰背部检查----梨状肌紧张试验 患者俯卧，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握患侧小腿远端，推动小腿作髋关节内旋及外旋运动，若外旋时出现臀及下肢痛为阳性。提示坐骨神经受压。 4.腰背部检查----股神经牵拉试验 患者俯卧，检查者一手固定患者骨盆，另一手握患者小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸，如出现大腿前方放射样痛即为阳性。提示可能有股神经受压 5.腰背部检查----仰卧挺腹试验 分四步进行，依次操作，一旦出现阳性就不必再进行下一步检查。 1.患者仰卧，两手置于腹部，以枕部及两足为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，出现腰痛及患肢放射痛为阳性。 2.患者仍保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气，约30秒，患肢有放射痛为阳性。 3.在挺腹姿势下用力咳嗽，有患肢放射痛为阳性。 4.在挺腹姿势下，检查者用两手加压两侧颈静脉，患肢有放射痛为阳性。 阳性提示脊神经卡压。 Schober试验： 于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。 强直性脊柱炎 四 骶髂关节检查 特殊检查 1.骨盆挤压与分离试验：患者仰卧，两手置于身旁。检查者两手按住两侧髂嵴内侧将骨盆向外侧作分离按压动作，然后两手将两侧髂前上棘由外侧向内侧挤压。前者使骶髂关节分离，后者使其受到挤压。试验过程中，若骶髂关节出现疼痛即为阳性。提示骶髂关节病变。 2.床边试验：患者仰卧，臀部靠近床边。先将健侧髋膝关节尽量屈曲，贴近腹壁，患者双手抱膝以固定腰椎，患肢垂于床边，检查者一手按压健侧膝关节，帮助屈膝屈髋，另一手用力下压患肢大腿，使髋关节尽量后伸，骶髂关节处出现疼痛，则为阳性。 3.单髋后伸试验：患者俯卧，两下肢伸直，医者一手按住患者骶骨背面，另一手肘部托住一侧大腿，用手握住该侧小腿向上提起下肢，使髋关节被动后伸，如骶髂关节疼痛，则为阳性。提示骶髂关节病变。 4.骶髂关节分离试验（4字试验） 操作 患者仰卧，将其一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋，把足架在另一侧腿的膝关节上，双下肢呈“4”字形，医者一手放在患者屈曲的膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下压 阳性体征 骶髂关节疼痛 临床意义 骶髂关节病变 五 髋关节检查 跛行：疼痛性跛行：髋关节结核、 股骨头无菌性坏死 短肢跛行：小儿麻痹症 鸭步：先天性髋关节脱位 呆步：髋关节强直、化脓性髋关节炎 髋关节检查 髋关节特殊检查 托马斯征 髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿。当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时，可使腰部放平而使腰紧贴床面，此时患侧髋关节的屈曲畸形即可显示，此为托马斯征阳性，记录患肢与床面的角度 髋部检查----“4”字试验 患者仰卧、屈曲患侧膝关节，将踝部置于健侧大腿上，检查者将其膝部下压，若能抵至床面，则为阴性，若不能抵至床面则为阳性。 髋部检查----“4”字试验 髋部检查----叩跟试验 患者仰卧，患侧下肢伸直，检查者握拳，叩击患肢足跟或大转子，若引起髋部疼痛即为阳性。见于髋关节炎症或骨折。 髋部检查----大腿滚动试验 患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓其大腿，使大腿向外旋转滚动，如髋关节疾患并引起髋周围肌肉痉挛，则运动受限、疼痛，并见该肌肉收缩，即为阳性。主要用于检查髋关节炎症、结核、胫骨骨折及粗隆间骨折等。 六 膝关节检查 膝内外翻 膝关节活动度检查 膝部检查----常见压痛点 1.膝脂肪垫 2.膝眼 3.半月板前角 4.侧副韧带 5.髌骨 6.胫骨粗隆 7.半月板侧角 8.半月板后角 膝部检查法 －特殊检查 ⒈浮髌试验 操作 患腿伸直，医者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局部于关节腔。然后用另一手拇、中指固定髌骨内外缘，食指按压髌骨 阳性体征 感觉髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起 临床意义 膝关节腔内有积液 ⒉膝关节分离试验 又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验， 操作 检查时患者仰卧位，膝关节伸直，如检查内侧副韧带，医者一手置患者膝外侧推膝部向内，另一手拉小腿外展 阳性体征 产生松动感和内侧疼痛 临床意义 膝内侧副韧带损伤或撕裂 反之提示：膝外侧副韧带损伤或撕裂 ⒊抽屉试验 操作 检查时患者仰卧位，双膝屈曲90°，医者用大腿压住患者的足背，双手握住小腿近端用力前后推拉 阳性体征 小腿近端向前移动，表明前交叉韧带断裂；反之，有向后过多的移动，表明后交叉韧带断裂 临床意义 膝关节前（后）交叉韧带断裂 胫骨平台向前移动 胫骨平台向后移动 前叉断裂 后叉断裂 ⒋回旋挤压试验 又称麦克马瑞（Mc Murray）试验 操作 患者仰卧，医者一手握足，一手固定膝关节，使患者膝关节极度屈曲，尽力使胫骨长轴内旋，并向内推挤膝关节使其外翻，小腿外展，慢慢伸直膝关节 阳性体征 膝关节外侧有弹响和疼痛 临床意义 膝关节外侧半月板有损伤 反之提示：膝关节内侧半月板有损伤 小结 脊柱 弯曲度，活动度，压痛与叩痛，特殊检查 四肢与关节 四肢形态异常，关节形态异常、关节活动度 阎芳 山东省立医院疼痛科副研究员 主治医师，硕士生导师，英国伦敦大学学院医院访问学者。 美女还单身，帅哥们快行动！ |
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