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黄煌，1954年出生于江苏江阴，江苏省名中医。南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师。 南京中医药大学黄煌教授，多年来潜心于《伤寒论》、《金匾要略》的研究。他重视方证相应、药证相应，主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌教授对白虎汤的认识与应用经验介绍给读者。 黄煌治疗过敏性鼻炎多强调患者的体质状态。临证常用的处方有小青龙汤、葛根汤加川芎辛夷、麻杏石甘汤、八味除烦汤、玉屏风散、小柴胡汤加生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。 1、过敏性鼻炎概述 过敏性鼻炎是由于受到外部刺激所产生的鼻粘膜过敏反应，典型的症状为打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等。它的过敏原种类相当多，主要有尘螨、霉菌、跳蚤、花粉等。其中以花粉所引起的过敏性鼻炎——花粉症最多，已被认为是一种大众性疾病，一般人认为它与空气污染或饮食生活的改变以及自律神经失调有关，但具体原因仍然不清。在清楚过敏原的情况下，西医对于此病多采用“脱敏疗法”，即以逐渐注射过敏原使身体习惯的方法，此法多治疗时间长而疗效一般，还可采用抗组胺和抗过敏药来缓解症状，此多对症处理而较少能根治者。 日本汉方治疗概况 过敏性鼻炎多与水分代谢异常有关。在日本，小青龙汤、麻黄汤、葛根汤加川芎辛夷、麻黄附子细辛汤、麻杏石甘汤等麻黄剂是治疗本病的常用处方，疗效甚切。近日日本耳鼻喉科专家通过对比双盲试验发现小青龙汤对于过敏性鼻炎有效，并认为可将小青龙汤看作是过敏性鼻炎的合理病名治疗方，并发现麻黄剂对过敏性鼻炎短期疗效好，长期治疗要注意麻黄的副作用。 2、黄师临证经验 1、黄师治疗过敏性鼻炎多强调患者的体质状态。临证常用的处方有小青龙汤、葛根汤加川芎辛夷、麻杏石甘汤、八味除烦汤、玉屏风散、小柴胡汤加生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。 2、体质辨证是长期安全使用中药的重要保证，本病在麻黄剂的使用中尤显。因麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱等多种药理成分，在具有良好抗炎、止痛等功效的同时，还能引起交感神经兴奋等，故有心脏病、高血压、以及慢性病的患者要谨慎使用。 3、小青龙汤所治疗的过敏性鼻炎患者多黄肿，鼻塞、打喷嚏而局部分泌物（鼻涕、唾液等）清稀。 【病例】 某男。35岁。2003年9月26日诊。7年前秋季因淋雨后出现鼻痒连续打喷嚏、流清水样鼻涕，经抗感冒治疗后，症状减轻，以后每年9～10月发作，稍感风寒即加重，夏季症状减轻，曾用过大量的抗生素和鼻炎康、鼻炎丸等中成药始终不得痊愈。20天前不明原因，鼻内奇痒，喷嚏不断，清水样鼻涕如注，眼及咽部作痒，鼻塞不知味，晨起更甚。服息斯敏及某医院协定处方苍耳子汤无效来诊。身无寒热感，舌质淡红、苔白，脉缓。予以小青龙汤基本方加荆芥、防风各10g，4剂，日1剂水煎饭后服，药后诸症大减，再4剂诸症悉除。为巩固疗效，以小青龙汤合玉屏风散7剂善其后，2年后随访，未再复发。 1、葛根汤加川芎、辛夷多体格壮实，皮肤粗糙，平时出汗不多，肩颈部容易酸痛，头痛或头重伴有鼻塞、流鼻水清稀，咽喉不红； 2、适用于麻杏石甘汤的患者，体格较壮实而皮肤比较粗糙，容易出汗、咳喘，局部分泌物色黄粘稠，咽唇舌红，咽喉容易疼痛，多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等； 3、八味除烦汤，患者多心情不安、烦燥易怒，鼻腔粘膜容易充血，常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝，可伴有咽喉不适，胸闷腹胀等； 4、适用于玉屏风散的患者，多汗而浮肿，容易感冒，稍受风冷则鼻塞流清涕等。 【体会】 玉屏风散加味：黄芪18g，白术12g，防风6g，苍耳子6g，蝉衣10g，白蒺藜10g，肥玉竹10g，苡仁12g，百合12g，6剂为1个疗程，共计3～4个疗程。过敏性鼻炎因对于花粉、尘螨以及风冷等过敏，此可看作柴胡证“往来寒热”的范畴，故可使用小柴胡汤治疗，可加入生石膏、辛夷、桔梗、川芎等。 3、小儿过敏性鼻炎是儿科的常见病 根据体质辨证，患儿形体壮实、脸色偏暗可考虑使用麻黄剂，鼻中堵塞感、夜间打鼾、呼吸时鼻中声音清晰可见，这些是过敏性鼻炎鼻塞的表现；小儿汗出较多，鼻中有黄浓鼻涕，感冒时首要症状咽喉疼痛，舌黯红苔腻等为热证，可选用麻杏石甘汤加清热药治疗。 病例：吴某，男，8岁。患者于2007年6月5日初诊。小儿形体壮实，脸色偏暗。容易感冒发烧，感冒时首要症状咽喉疼痛。有痢疾、腮腺炎等病史。现为过敏性鼻炎所困，常常鼻中有黄浓鼻涕，鼻中堵塞感。夜间打鼾，呼吸时鼻中声音清晰。小儿汗出较多，舌黯红苔腻。 处方：生麻黄5克，生甘草5克，生石膏15克（先煎），黄芩6克，山栀6克，连翘15克，制半夏6克，川朴6克，干姜3克，红枣20克。药后六天家人代诊曰患儿鼻中堵塞感已经明显好转，黄浓鼻涕减少。其间感冒也很快痊愈。 4、其他方法的个人体会 1、补中益气汤加减 临床表现 有反复发作病史，鼻炎呈季节性或常年反复发作，鼻塞鼻痒，鼻流清涕，喷嚏不断。伴有面痿神疲，食欲减退，腹胀便溏，气短乏力，局部检查，鼻黏膜苍白水肿，或呈潮红水肿，舌质淡，舌体胖，舌边有齿印，舌苔薄白，脉濡弱。 补中益气汤加减，黄芪30g，炒白术15g，陈皮10g，柴胡10g，当归10g，党参20g，桂枝6g，白芍10g，辛夷6g，细辛3g，地龙10g。鼻塞重者加苍耳子10g，喷嚏多者加蝉蜕、防风各10g，鼻流清涕者加五味子10g，大便溏者加诃子10g。每日1剂水煎服，分2次服。1个月为1个疗程，一般服药1～2个疗程，用药期间，停用其他一切药，忌食辛辣食物及烟酒 2、对变应性鼻炎患者，采用温胆汤加减治疗 变应性鼻炎中医又名鼻鼽，本病常突发骤停，反复为患，一年四季，男女老幼皆可患病，属变态反应类疾病。近年来，发病率有增加趋势。温胆汤能调节免疫，抗变态反应，法半夏有提高白细胞和巨噬细胞吞噬功能的作用，能增强宿主免疫，生姜对小鼠应激所致巨噬细胞吞噬功能下降有促进恢复作用。甘草甜素也能增强免疫功能。茯苓多糖经小鼠腹腔注射，能增强腹腔巨噬细胞吞噬功能。枳实甘草尚能抗变态反应。 豚鼠实验揭示枳实的水提取液能抑制过敏介质的释放，对动物被动皮肤过敏及肥大细胞组织胺释放的抑制，枳实都显示出较强的抗过敏活性。陈皮能拮抗组胺、溶血卵磷脂引起的血管通透性增加。中医理论认为，过敏性鼻炎病位在鼻，病变主脏在肺，涉及脾肾，病理性质为邪实正虚，邪实为痰浊水湿停聚于鼻，正虚为肺、脾、肾气虚。温阳汤减竹茹，化痰消水肿、祛邪实，另加用调补肺、脾、肾之品，温胆汤加减共奏化痰通窍、补气止鼽之功，临床实践证明，用温胆汤加减辩证治疗变应性鼻炎疗效可靠。 鼻鼽临床主要表现为：突发性鼻痒、喷嚏、流清 涕、鼻塞、舌淡、苔薄白、脉细。病程最短4个月，最长10年。鼻腔检查：鼻粘膜苍白或灰白色、水肿、鼻甲肿大，鼻腔有多量的水样分泌物溢出。 治疗方法：治疗组用温胆汤加减，基本方为：法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，枳实10g，生姜10g，炙甘草6g。兼有肺气虚弱之症者，加党参10g，黄芪15g；兼肺脾气虚之症者，加党参10g，白术10g；兼肺肾两虚之症者，加黄芪15g，防风10g，白术10g，菟丝子10g，杜仲10g，附子10g，枣皮10g。上药每日1剂，水煎2次，日服2次，每次口服100ml。对照组给予中联鼻炎片治疗，每日3次，每次2片。两组均7日为1个疗程，共观察3个疗程。治疗期间停服影响本病药物评价的其他药物。 典型病例：患者，男，24岁，反复突发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞3年，平素恶风、怕冷、易感冒，稍遇冷风则发作。曾自服藿胆丸、中联鼻炎片无明显好转，遂来我科就诊。检查：鼻粘膜灰白色、下鼻甲肿大、鼻腔内有多量水样分泌物、舌淡、苔薄白、脉细，中医辨证为肺虚痰阻型变应性鼻炎，治以化痰通窍，补肺益气。处方：党参10g，黄芪15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，枳实10g，生姜10g，炙甘草6g。上方每日1剂，水煎2次，日服2次，每次口服100ml。服药3个疗程后，患者症状、体征总分降低50%以上。 3、葛根芩连汤加减治疗慢性鼻炎 慢性鼻炎中医学称为“鼻鼽”“鼻渊”“鼻窒”。引起本病多由感受外邪，侵袭鼻道，肺卫不固，抗邪力弱，风寒之邪留恋于鼻。又因外感表证未解，邪毒郁久化热，邪热犯肺，肺气失和，气道受损而致，故见鼻塞、鼻痒、流涕等症状。所以治以清热解毒、通鼻窍为主。方中葛根解肌于表，芩、连清热于里，甘草则合表里而并调和之耳。 盖风邪初次侵犯，病在表，一旦入里，则变为热，故治表，必以葛根之辛凉，治里，必以黄芩、黄连之苦寒。此外，辛夷，苍耳子，防风、鹅不食草解毒祛风，宣通鼻窍。同时，选用不同的“引经药”，引导药物直达病所，增强原方功效，使诸证得解，疾病得平。在诸药配伍中，黄芩、黄连对革兰氏阳性球菌有杀菌作用；鹅不食草对感冒病毒和鼻病毒等有抑制作用；川芎为“血中之气药”，与辛夷相伍，活血化瘀，扩张鼻腔粘膜毛细血管，增进血液循环，促进病变组织恢复。 4、增液丸治疗萎缩性鼻炎 萎缩性鼻炎病因复杂，目前尚不大明确，可能与营养不良、维生素缺乏、内分泌失调、粉尘刺激、鼻腔或继发于某些疾病之后等因素有关，而引起鼻腔末梢动脉内膜炎及动脉周围炎，使局部血液循环障碍，营养不足，导致鼻腔粘膜及鼻甲骨的萎缩。中医之所以称其为鼻藁，藁者即枯干也，失荣也。肺开窍于鼻，肾主水，鼻藁是由于肺肾阴虚，津液枯竭，不能上荣于鼻窍所致。治以滋阴增液，生津润燥。 方用《温病条辨》中之增液汤。原方本用于热病后津干便秘症，作大剂汤药顿服，奏增水行舟之效。今改汤为丸，来治疗津液枯竭的鼻藁病，异病同治，方中生地甘凉滋阴壮水，麦冬甘寒生津润燥，玄参咸寒养阴清热，三者均为质润多燥之品。更佐以甘平的蜂蜜，柔润滋腻，缓中补虚，益增其生津润燥之力。且为丸长服，缓缓图之，充分发挥其滋枯泽萎之功能，而舍弃其大剂为汤的趋下通便作用，扬长避短。若能坚持服用，自然水到渠成，收效在于不知不觉之中治疗方法：增液丸：生地、玄参、麦冬各等分，晒干研末并炼密为丸，每丸重10g，一日三次，每次一丸，开水送服，2个月为一疗程。 5、方剂过敏煎 为前人治疗过敏性鼻炎的经验方，方中乌梅、五味子补敛肺气、固涩，苍术、赤小豆健脾燥湿利水，当归补益气血，苍耳子通鼻窍，为鼻腔之要药。全方具有补肺、健脾、利湿作用，对于由肺脾肾虚引起的过敏性鼻炎具有较好的治疗作用。我们自制鼻炎康胶囊，主要成份为玉屏风散合苍耳子散加减，具有开窍、止痛、增强机体免疫力作用，对本病的复发有预防作用。过敏者，水煎服1日1剂，10～15剂，药物组成：乌梅15g，五味子10g，银柴胡10g，苍耳子10g，苍术10g，赤小豆20g，防风15g，当归10g，甘草10g，干地龙10g。 6、加味桂枝汤 【组成】桂枝9克，白芍9克，炙甘草5克，生姜3片，大枣5枚，另用葶苈子15克，蝉蜕9克研末，分三次吞服，汤药送下，一日服完。 【功用】调和营卫，宣肺通窍。 【主治】过敏性鼻炎 7、黄芪桂枝五物汤 黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳》，由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五味药组成，即桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪为方。其中黄芪补气固表，桂枝温经通阳，芍药养血益营，姜枣调和营卫，五药相协，温、补、通、调并用，共成益气温经、和营通痹之效。原书指征主治血痹，为邪气凝于血分也，所谓正虚之处，便是容邪之处，故本方调养营卫为本，祛风散邪为末，旨在振奋阳气，温运血脉，调畅营卫。所以，凡气虚血滞、营卫不和者，皆可选用本方。 举例如下：每于清晨起床即发鼻痒，继而喷嚏频作，鼻塞不通，或流清涕，片刻后缓解，发作时头微汗或头痛。平素易感冒，经专科检查诊为过敏性鼻炎。刻下面色萎黄，恶寒头痛，时有呕恶，腹胀纳差，舌苔薄白，脉浮缓。证属卫阳不固，外受风寒，肺窍不利，治宜温阳固表，调和营卫，宣通肺窍。 用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪20g，桂枝6、白芍10、生姜3片、白术10、防风10、苍耳子各10g，辛夷花9g(包煎)，杏仁15g，大枣5枚，甘草6g。每日1剂水煎服，五剂后诸症减轻，以上方随证稍有出入，服药1个月。 |
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