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健康险拒赔，占比最高的原因莫过于健康告知问题。拒保如何鉴定未健康告知，从法律角度中，每个案例中都有不同的细节值得考究，今天这个案例就是如此，值得一看。 涉及产品：平安福保险（基本保险金额21万元），附加长险包括长期意外险（基本保险金额15万元）、平安福重疾险（基本保险金额20万元）、豁免险、轻症豁免险
原告王西X于2018年2月25日到日照市美年大健康门诊部有限公司例行健康体检，显示甲状腺右叶实性结节，考虑高风险，建议进一步检查。第二天即2018年2月26日，原告向被告处投保人身保险，其妻于X作为被告公司业务员于2018年2月26日为原告办理了投保手续，原告投保了主险为平安平安福（2018）终身险，投保人、被保险人均为王西X，双方签订《人身保险合同》，保险合同号码为P110000021337535，保险单载明合同成立日为2018年2月26日，合同生效日为2018年2月26日23:45，保险项目：投保主险平安福（2018）终身险基本保险金额21万元，附加长险包括长期意外险基本保险金额15万元、平安福重疾险基本保险金额20万元、豁免险、轻症豁免险。原告共向被告交付保险费6858.20元。2018年12月16日，原告在日照市中心医院对甲状腺进行检查，检查结果显示甲状腺右侧叶偏低回声结节，甲状腺左侧叶囊实性结节。2019年1月4日，原告到青岛大学附属医院检查并入院治疗，被确诊患有甲状腺恶性肿瘤。原告于2019年2月15日向被告申请理赔，被告于2019年2月28日向原告之妻于X作保险事故询问笔录，于X在该询问笔录中回答：我入司后感觉产品不错，便给家人都购买投保了保险，我于2018年1月入司，已参加过培训，详细了解了产品的保障内容及投保流程，本次给王西X投保都是由我亲自给其办理的；投保时都是王西X亲笔签名；我与王西X两人都已详细查看了健康问卷，并如实进行勾选；都已详细查看并了解了责任免除条款。其中问“投保时是否看到有甲状腺结节相关的健康状况的询问”，于X回答“投保时都已看到甲状腺结节相关的询问，当时勾选的是无相关病症。”2019年3月13日，被告作出理赔决定通知书，主要内容为：王西X，你因D110400003742739事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现报歉地通知你：1、解除P110000021337535号保险合同，通融退还人民币4430.28元；2、解除上述保险合同后，歉难给付保险金。本公司作出上述上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。如你对本次理赔结论有疑义或有新的证据，可提供相关材料向公司提出书面申诉申请，若你对上述内容存在任何疑义，请与我公司及时取得联系。结案日期2019年3月13日，被委托人于X，申请人王西X业务员于X。被告于2019年3月14日以挂号信函方式向原告邮寄该理赔决定书。
原告称，2018年2月25日，原告在日照美年大健康进行体检的体检报告及日照市东港美年大健康门诊部有限公司出具的报告说明各一份，证实2018年2月25日进行的体检大约需要3至6天后方可取到报告，该证据能够证实2018年2月26日于X为原告办理投保手续时，无论是于X还是原告均对原告甲状腺结节情况不知情；证据三、2018年12月16日日照市中心医院超声影像检查报告单一份，证实原告在得知存在甲状腺结节情况后，根据医生建议半年后在日照市中心医院进行检查的情况。同时该证据能证实原告在2018年12月16日仍不知道自己患有甲状腺肿瘤的情况。对原告提供之证据真实性无异议，但体检报告形成时间为2018年2月25日，在体检档案最后一页中有“王西X”三个字，不清楚是否为本人所写，但能反映出体检当日原告是知道体检结果的。对报告说明真实性及证明内容均有异议，该报告说明只是说了检测项目中有外送项目，则不能保证为36小时，大约需要3至6天方可取得报告。报告说明中还载明我院报告是按集团36小时报告率出报告。该报告说明无法证明原告陈述的3至6天取得的报告，同时报告说明还涵盖一个内容36小时出报告，应该包括体检当日。因此，原告依据报告说明来证实原告对体检内容不知情或没有取得报告证据不充足。本院认为，原告向被告提出保险要求，经被告同意承保，双方签订人身保险合同，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立并自成立时生效。原告按照保险合同约定交付了保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。原告系过了等待期90天后被医院确认患甲状腺恶性肿瘤，且在保险期间内，属于合同约定的重大疾病，被告应按合同基本保险金额20万元给付重大疾病保险金。但被告抗辩，原告在投保时已经知道自己患有甲状腺结节（高风险），故意不履行如实告知义务，违反了保险法规定的最大诚信原则，已经足以影响被告是否承保，依据保险法第十六规定，被告有权予以拒赔。本案中，原告于2018年2月25日在日照市美年大健康门诊部有限公司进行健康体检，显示原告甲状腺右叶实性结节，考虑高风险，建议进一步检查。第二天即2018年2月26日，原告向被告处投保人身保险，其妻于X作为被告业务员明知保险的整个操作流程及保险的相关事宜，为原告办理了投保手续。人身保险合同中有明确约定，如投保人未履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险金的责任。被告作为保险人在人身保险投保书上列有询问的范围及内容，其中询问事项05列有:你过去三年内是否曾有医学检查（包括健康检查），结果异常？08列有：你是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知。该告知事项08中G包括甲状腺或甲状膀腺疾病。投保时，原告虽未被确诊患甲状腺恶性肿瘤，但体检知道自己甲状腺异常，应当向被告履行如实告知义务，其均选择“否”，属于因过失未履行如实告知义务。据合同约定和《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。综上所述，对原告要求被告给付保险金20万元的诉讼请求，本院不予支持。驳回原告王西X的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告王西X负担。本案的投保人（原告）的妻子本身就是平安的代理人，在丈夫检查出异样之后第二天就进行投保，恶意投保嫌疑巨大。很多人在健康告知上会有一些侥幸心理，其实对于保险公司来说，在理赔时都会做严格的调查工作，或自己做，或找第三方做，相关情况很容易被掌握的。即便在法庭上，也是需要双方进行举证。本案中原告查出异样后立即投保，妄图通过报告时间差来狡辩，最终失败。这个案子也提了个很好的警醒，不要低估保险公司的调查能力，健康告知上侥幸不可取。如果像本案这样自作聪明，还可能会因为等待期延误了最佳治疗时间，陪了夫人又折兵。
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