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【屈肌支持带】 屈肌支持带可分为三个连续的节段：(1)掌侧腕韧带的近端薄节段，它是前臂增厚的前臂深筋膜；(2)中段为腕横韧带；(3)远端节段由在鱼际肌肉和小鱼际肌肉之间向远端延伸的腱膜形成。因此，建议进行更广泛的手术松解，而不是仅切除腕横韧带。 2.病生理变化 腕管内正常压力为20～30mmHg，超过此限可使神经传导功能出现进行性障碍而发生腕管综合征。腕关节的姿势改变会导致流体压力的急剧变化，足以使正中神经的血流受阻。因此，腕关节重复活动是CTS发生的重要危险因素。 滑膜下组织非炎性纤维化和滑膜增厚是正中神经受压的主要原因，因为1）从CTS患者手术切除的滑膜标本多表现为纤维化和水肿，很少有炎症；2）有尸体研究证实CTS患者滑膜纤维化影响了滑膜下组织、进而影响了肌腱和正中神经的滑动。肌腱的高速运动导致滑膜下组织剪切损伤，诱发CTS。 3.临床表现 图2 正中神经的皮肤分布区和正中神经掌支的分支。图源：Frank H. Netter 主编，张卫光主译，奈特人体解剖彩色图谱[M]. 人民卫生出版社, 2019，P595. 腕管综合征本身有一定的自愈率，Mohammad等经多中心研究证实 ，21%患者不接受任何治疗，在休息10~15个月后临床症状改善。手腕夹板或支具可以将手腕保持在中立位置，从而防止手腕长时间弯曲或伸展，降低腕管的压力。 夹板通常在晚上佩戴，也可以连续佩戴。单独使用夜间夹板可以减轻症状的严重程度并改善正中神经传导。据报道，全时夹板可以改善正中神经传导，但与仅夜间夹板相比，它可能无法有效改善症状 。 夹板通常被认为可有效减轻 CTS 症状，它可能会延迟或消除轻度症状患者的手术需求，虽然一些证据表明其疗效不如手术 。与单次糖皮质激素注射相比，夹板在 6 个月时可产生相似的结果，但需要稍长的时间才能达到结果。 一般来说，与安慰剂相比，注射糖皮质激素可有效减少 CTS 的主观症状，持续1~3个月。当夹板和糖皮质激素注射结合使用时，症状持续时间< 3 个月且发病时没有感觉障碍，可能预示着对非手术治疗的持久反应。 （1）注射方法和入路 通常的注射入路包括腕管近端、腕管远端，研究报道近端入路和远端入路在缓解疼痛、恢复功能方面相似，但远端入路患者神经传导评估等更好。根据一项荟萃分析结果，超声引导面内注射可能比直接注射糖皮质激素更安全有效。 （2）剂量剂型 常用的激素药物包括倍他米松、甲泼尼龙、曲安奈德等。Marshall等随机双盲试验指出注射20mg、40mg、60mg甲泼尼龙1年后随访发现疗效无显著差异 ，但大剂量组患者保持无症状的时间更长 ，但考虑到激素的毒副作用 ，低剂量激素注射更值得推荐。局部麻醉注射剂如盐酸普鲁卡因、利多卡因是类固醇注射剂的有效补充剂。 （3）注意事项 Marshall等研究证实第二次注射激素不能带来显著的额外临床收益。uptodate建议将糖皮质激素注射 CTS 的频率限制在每 6 个月每手腕不超过一次。对于两次注射后症状复发的患者，建议其他非手术治疗（如果尚未尝试过）或手术评估。注射通常是安全的，但与多种风险相关，包括加重正中神经压迫、意外注射到正中神经或尺神经以及手指屈肌腱断裂 。 手术是治疗 CTS 的重要方式。在手术方式上 ，传统的腕管切开松解减压术（open carpal tunnel release ，OCTR）疗效肯定，目前多采用2~3cm的小切口，切开腕横韧带，将皮肤至正中神经之间所有覆盖组织一并切开 ，探查腕管有无解剖异常或占位性病变，倘若发现神经鞘增厚则同时切除神经外膜。不少随机对照研究及综述均报道OCTR手术的成功率约为70%~95%，而小切口的OCTR在术后功能恢复时间 、支柱疼痛 、复发率方面均有显著优越性 。 内镜下腕管松解减压术（endoscopic carpal tunnel release ，ECTR）近年受到广泛应用，可采用单入路或双入路等多种术式。据报道ECTR和OCTR的疗效相当，但有研究指出ECTR并发症较OCTR发生率高，这可能和ECTR需要手术医生的更多的学习投入有关。 术后最常见的并发症主要有1）腕横韧带离断不全；2）瘢痕相关的并发症；3）神经损伤：尺神经、正中神经支配区感觉异常；4）掌浅弓损伤；5）复杂性局部疼痛综合征等 。 1.腕管切开松解减压术（OCTR）—小切口减压
图3 Kaplan主线：从拇指和食指之间的指间皱襞的顶点向手的尺侧绘制，平行于手的中间折痕。
2.内镜下腕管松解减压术（ECTR） ETCR治疗腕管综合征选择手术适应证十分重要。如果正中神经的返支受压后大鱼际肌萎缩严重，肌力0～1级、肌电图显示失神经支配电位，则很难恢复，手术前必须向患者解释清楚。 双入路（Chow法）：双入路为在腕管近侧和远侧各切开一个约1cm的小切口，在内镜指导下，用小钩刀切开屈肌支持带。 单入路（Agee法）：单入路则只从腕管近侧切开一个小切口，在内镜指导下，用特殊切刀切开松解屈肌支持带。 目前大部分研究认为，ECTR相较于传统的OCTR手术具有一定优势 ，主要由于前一手术方式屈肌支持带在腕管内被松解，保留了正中神经表面的覆盖组织 ，从而使术后恢复期缩短、近期复发率下降 ；但远期疗效及并发症发生率对比两者无明显统计学差异 。各种方法都有利弊，外科医生的经验和偏好是手术方法选择的主要决定因素。 本文参考： [1]Mohammad, Ghasemi-Rad, Emad, et al. A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy to diagnosis and treatment.[J]. World journal of radiology, 2014.6(6):284-300. [2]Marshall S C , Tardif G , Ashworth N L . Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome[M]. John Wiley & Sons, Ltd, 2007.2007(2):CD001554. [3]Poong-Taek K , Hyun-Joo L , Tae-Gong K , et al. Current Approaches for Carpal Tunnel Syndrome[J]. Clinics in Orthopedic Surgery, 2014, 6(3):253-257. [4]邵静雯, 曹曼林. 腕管综合征的诊疗进展[J]. 中国康复, 2014(2):141-146. [5]Padua L , Padua R , Aprile I , et al. Multiperspective follow-up of untreated carpal tunnel syndrome: a multicenter study[J]. Neurology, 2001, 56(11):1459-1466. [6]Ettema AM, Zhao C, Amadio PC,et al. Gliding characteristics of flexor tendon and tenosynovium in carpal tunnel syndrome: a pilot study[J[. Clin Anat, 2007,20(3):292-9. [7]刘玉杰，实用关节镜手术学[M]，化学工业出版社，2017. [8]Milind J Kothari. Carpal tunnel syndrome: Treatment and prognosis. UptoDate临床顾问.https://www./contents/zh-Hans/carpal-tunnel-syndrome-treatment-and-prognosis?search=Carpal%20tunnel%20syndrome:%20Treatment%20and%20prognosis&source=search_result&selectedTitle=1~135&usage_type=default&display_rank=1 [9]Alice A Hunter, Barry P Simmons. Surgery for carpal tunnel syndrome. UptoDate临床顾问.https://www./contents/zh-Hans/surgery-for-carpal-tunnel-syndrome?search=Surgery%20for%20carpal%20tunnel%20syndrome.&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 |
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