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天人合一六吉堂▲ 点击“六吉堂”关注公众号 仲景论风湿 丨作者 / 莲花笙 这是六吉堂第65篇原创文章
甘草二两 白术二两 附子二枚（炮，去皮）桂枝四两（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。 金鉴：此条为风湿病表里阳气皆虚。汗出恶风为表虚，短气、小便不利为里虚，恶风不欲去衣为内寒外寒。沈明宗说：用甘草白术附子助阳健脾除湿，固防汗脱，桂枝宣行阳卫，兼祛风，此乃不驱邪而风自除。风湿症需识无热自汗，阳气太虚，便当先固阳为主。 曹颖甫：仲景不用麻黄发汗，正以湿邪陷入关节而缓攻，否则发其汗而大汗出，风去湿不去。 陈修园：（伤寒合风湿而病．上既详言之矣．若其病较剧者．用药亦须较缓．今）风湿相搏．（业已深入．其）骨节疼烦掣痛．不得屈伸．近之则痛剧．（此风寒湿三气之邪．阻遏正气．不令宣通之象也．）汗出短气．小便不利．恶风不欲去衣．或身微肿者．（荣气卫气三焦之气俱病．总由于坎中元阳之气失职也．务使阳回气暖．而经脉柔和．阴气得煦．而水泉流动矣．以）甘草附子汤主之。此承上节，言风湿相搏，在外者（桂枝附子汤证）利在速去，深入者妙在缓攻．师恐前方附子三枚过多．其性猛急．筋节未必骤开．风湿未必遽去．徒使大汗出而邪不尽耳．故减去一枚．并去姜枣．而以甘草为君者．欲其缓也． 解析：:掣痛，是说疼痛如掣，形容痛的剧烈。近之则痛剧，是说以手触近，即感疼痛加剧，形容疼痛的敏感。骨节疼烦掣痛不得屈伸，近之则痛剧，故前之桂枝附子汤证，不但剧烈，而且急迫；汗出恶风表虚，湿阻于胃而短气，水停骨节而非肌肉故身不重，胃停水湿上逆故而小便不利，汗出恶风，是病还在表，但恶风以至不欲去衣，是说明证变为表阴证少阴病，呈现表虚寒内真寒的状况，或身微肿是久而淤热。此证宜用甘草附子汤治疗。 甘草附子汤是桂枝附子汤去生姜、大枣加白术组成。甘草附子汤是为表里阳气俱虚而风湿皆盛者而设，具有较强的温阳止痛，散风除湿之效。其中附子温经扶阳，逐湿镇痛;配桂枝助表阳而祛风;配白术实里阳而除湿，方中炙甘草益气补中，缓急止痛；炮附子辛热，温表里之阳，散寒除湿，止痹痛；桂枝辛甘温，走表入里，温经通阳化气，祛风散寒；白术甘苦温，健脾益气，除表里之湿。四味药配伍，扶正祛邪，表里俱治。以甘草为方名者，意在凸显甘缓药的缓治及扶正祛邪作用，使药力缓行于筋肉骨节表里之间，以散寒除湿。 由以上可知，白术（或苍术）、附子合用为治寒湿痹痛的要药，加入适证的解表剂中，用来治疗风湿关节痛，均有捷效，如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方，宜注意。 陈修园《伤寒论浅注》云： “此方甘草只用二两而名方，冠各药之上，大有深意。受业门人答曰：此方中桂枝视他药而倍用之，取其入心也。盖此证原因心阳不振，以致外邪不撤，是以甘草为运筹之元帅，以桂枝为应敌之先锋也。彼时不禁有起予之叹，故附录之。” 胡希恕认为，这种情况，在恶风十分敏感的情况下，可以加黄芪剂。关于风湿关节炎，胡希恕认为有用越婢汤加术的机会。但他大多用桂枝汤加术附。 【临证思考】风湿、类风湿、强直性脊柱炎、老年性关节炎、骨质疏松症等病，常出现本方证。 关于药量及比例：甘草附子汤为风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩，以筋骨剧痛拒按，不得屈伸为特征，以甘草附子汤温阳散寒，祛湿止痛。 方中桂附同用，既可散寒止痛，又可固表止汗。附子用量较桂枝附子汤为轻，原因是桂枝附子汤证为风湿留着肌表，利于速去，故附子用量较大；本证是风湿留着关节，病情更深一层，难以速去，故减附子用量，意在缓行。术附同用，则健脾燥湿，温阳化气。桂甘同用，振奋心阳，治短气、小便不利。药仅四味，实为疗风湿之良方。 临床医案解析
诊见：关节肿大发亮，局部发热，诊其脉沉，小腿以下发凉，当时疼得很严重，就开了甘草附子汤：炙甘草，附子，白术，桂枝各三钱（9克）。嘱其服两剂，两付药后出现了奇效，关节肿消了，局部也不疼了。 从此病例可知，我们不能因为关节局部发热就不敢用热药。还需指出的是，用此方绝不能加减，也就是不能画蛇添足，如果变为腿疼，再加些牛膝、杜仲反而无效。 我曾给太原一患者用此方治愈寒痹证，后来这人患者对我说：“门大夫，您开的这几味药，其他医生给我开的方子里都有，但是那些方子服了都没效，服了您的这个方子后效果就很好。”可见仲景的经方药味虽少，却能治好很顽固的疾病。 门纯德(1917~1984)，河北蔚县人，是山西名中医，山西中医临床有“北门”之誉。此方是门先生治疗寒痹的主要方子之一，要比桂枝附子汤、桂芍知母汤、和白术附子汤的疗效好，应掌握寒痹的主证是：剧痛，关节不能屈伸。 2、倪海厦：原方治疗高热数日不退小儿。 年轻时实习，见一老中医用甘草附子汤原方治一高热数日不退之小儿，药后2小时热退。时值盛夏，称奇不已。曾用：山茱萸20g，黄芪15g，当归15g，白芍15g，甘草10g。治疗过我爸类似痛风的症状（到现在还没确诊），亦是两剂即愈。当时没什么使用经方的经验，现在又学到新法了！ （关于甘草附子汤的）桂枝量最大。用过一例，效果确实很好。记得实习时中医专家门诊的一位老师给我们讲课，他说他用药的特点是：药味少、多生用、药量大。当时感觉真是给力！今观此案、又增对伤寒信心。我们门诊使用的是台湾明通制药的“上中下通用痛风丸”，主药是黄柏、苍术、南星、桂枝、威灵仙、红花、羌活、防己、桃仁、川芎、龙胆草、白芷、神曲等组成。经治疗后的几例，关节红肿热痛消失 ，关节活动正常，血沉、尿酸，化验正常均好转，病例总结中。 3、黄煌：疼风（夏天）一位警察的上司痛风发作，下肢关节肿胀疼痛，无法下地，十分痛苦。我见过那位上司，体型壮实，肤色黝黑，本是寒湿体质，我曾给他服用过葛根汤。这次痛风发作，想来是入夏以后，起居不当，受寒所致。痛风多有湿，无寒不会痛。 用什么经方能够尽快止痛消肿？我想到《伤寒论》甘草附子汤。此方主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。如此传神的描述，与痛风十分相似。而且方中的附子是止痛良药，骨节疼痛必用；白术，也能用于关节痛，遂发去甘草附子汤原方： 炮附子30克（先煎30分钟），白术30克，桂枝30克，生甘草10克。水煎，一天分三次服药，嘱服三天。三天后，警官来信，说疼痛大减，关节消肿。后又嘱原方隔天服用一周，疼痛全无。
此属寒湿痹痛，表虚湿重，治以温化寒湿，与桂枝加术附汤：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，苍术10克，炮附子12克。 结果:上药服六剂，腰痛稍减，他症无变化，上方加茯苓12克继服。1周后痛麻皆减，继服原方,4月15日来诊时，痛麻已不明显，天气变化时也不加重。 按:本例是桂枝汤加术附，实际也是甘草附子汤加芍药大枣。临床痹症多长期不愈，往往有血虚血瘀，故加芍药补血活血，以利于通痹活络，临床桂枝汤加茯苓白术附子更为常用。 寒痹 辨为心肾阳虚，寒湿留于关节之证。为疏： 附子15克，白术1 5克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10克。 服3剂而痛减其半，心慌等证亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤，又服3剂，则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。('新编伤寒论类方)1984) 按语：本案用甘草附子汤主要是在辨证中抓住了两个关键：一是周身骨节烦疼而不可近，寒湿也；二是心悸气短、胸满"阳虚也。三是加茯苓可以治疗心悸，同时形成苓桂术甘汤汤方意，治疗水气凌心而心悸短气。 本方正具有温阳散寒，祛风除湿之功，特别适用于心脾肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节；或卒受寒湿，外伤筋骨，日久致阳虚者。据报道，临床用本方治疗风湿性心脏病，效果理想。
风湿相搏，日久不愈，邪从寒化，累及心阳，上焦之清阳不宣"中焦之浊阴上逆。主以宣畅心阳、通降胃浊之法。处方：炙甘草、元胡、薤白各15克，炮附子、白术各10克，桂枝10克。 服7剂，汗出恶风已止，关节冷痛减轻，胸痛若失。继以前方为汤，朱砂养心丸成药常服，善自调理。1年后随访，已能参加一般家务劳动。(陕西中医1990) 按语：'医门法律>云：“胸痹总由阳虚，故阴得乘之。甘草附子汤中附子辛热助阳，桂枝辛温通阳，二药合之，振奋阳气，以散阴寒之邪；甘草、白术补土培中，以提防下焦阴寒上乘。又恐本方宽胸理气之力不足，故加薤白、元胡以助之。本方虽无治胸痹之记载"然有治胸痹之契机，径用不疑，果获大验。
此属风湿相搏证。方用： 附片、桂枝各10克。白术、甘草各8克，茯苓1 5克。3剂药后，病获痊愈。(吉林中医药1986) 按语：本案乃表里俱虚、风湿相搏之证。表虚风侵，而见发热、汗出、恶风；里虚湿存，故见短气乏力、渴不欲饮、小便短少、舌淡苔腻、脉沉而细。风湿相搏则肢体疼痛。当用甘草附子汤解表温里，祛风化湿。药中病机，三投而瘳。
处方：白术、炙甘草各1 O克，炮附子6克(先煎)，阿胶15克(烊化)，田三七5克(磨兑服)，桂枝3克，水煎温服。 服药2剂后，腹痛减轻，便色由黑转黄，面色好转，精神渐增大，便隐血试验(+)。守方继服3剂而愈。随访1年未复发。(湖南中医杂志1989) 按语：寒邪直中脾胃，中阳不及反搏，便虚于寒威。中焦虚寒，脾阳不固，则大便色黑而溏，又兼有发热、汗出、恶风表证，故以甘草附子汤温阳解表，加阿胶、三七以止血，是属固本之中兼治标之法。 【补述】对本方证的认识有两种意见。以<医宗金鉴>为代表的，则拘于条文中“风湿’’二字，认为本方是驱风湿之邪的汗剂。以章虚谷为代表的，则认为本证是脾肾两虚、营卫虚极、表里皆虚、邪痹不出，本方是大补脾肾之阳，不必散邪而寒湿自去。 我们认为章氏的说法是比较正确的。本方共四味药：附子配白术，而有术附汤之义，用以扶阳气而驱寒湿，故能治身体痛、骨节痛。桂枝配甘草，即桂枝甘草汤之义，用以振奋心阳，而治短气与小便不利。 所以，从小便不利、汗出恶风、短气等证来看，本证实为风寒湿三邪伤于心脾肾三脏，正虚而邪恋。至于方后注云：“得微汗出则愈，并非桂枝发汗的作用。尤在泾说得好，“云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。其说当从。
刻下症：双膝关节疼痛，以骨头痛、隐痛为主，怕风怕冷，左侧为甚，影响走路，从脐以下怕风怕冷，脐以上怕热，口干，无口苦，二便调。 查体：面色油红，口唇紫，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。 诊断：痹症 甘草附子汤证。 治疗：方用甘草附子汤。蜜甘草28g，黑顺片28g，桂 枝28g，生白术28g，肉 桂10g 4剂，水煎服，煎药室代煎，分2次早、晚温服。 二诊：患者诉双膝疼痛已基本痊愈，无明显不适，双下肢怕风怕冷好转，由原来怕凉恶风到现在双下肢觉暖。 《备急千金要方·卷七·风毒脚气》说：“风湿相搏，骨节疼烦，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，自汗出而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿，四物附子汤主之：附子二枚 桂心四两 白术三两 甘草二两。上四味㕮咀，以水六升煮取三升，分三服，微汗愈。大汗，烦者，一服五合；体肿者，加防已四两；悸气，小便不利加茯苓三两。既有附子，今加生姜三两。” 由《备急千金要方》可知甘草附子汤的古法加减法是：若大汗出，烦者，可减少每次服用量；若身体浮肿者，可加防己；若心悸，小便量少，可加茯苓。 笔者认为甘草附子汤的方证可以总结为：骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。观此案患者双膝关节疼痛，以骨头痛、隐痛为主，其疼痛即在于“骨节”，又兼怕风怕冷等外症，符合甘草附子汤证，故用之以温经散寒，祛风除湿。 从该案中，可以体现出笔者临床中的两处特色。一是笔者在临床中以“方证辨证”为主，而非传统的“辨证施治”。“有是证，即用是方”，不必受传统“辨证论治”中各类证型的拘束。临证过程中，治病遣方，首重“抓主证”，抓住主证之后，再在历代名家名方中选取与主证针对性最强、契合度最高的方药以用之。 如本案中，患者既往有“下肢动脉粥样硬化闭塞症、双膝关节骨性关节病”病史，又有口唇紫、舌暗红等征象，似属血瘀证候；患者脐以上怕热，脐以下怕风怕冷，面色油红，苔黄厚腻，脉弦滑，又似上热下寒，湿热上壅之证。但笔者不用一味活血药，不用一味清热药，而径取佳效，即得益于“抓主证”、“辨方证”之功。 若临证中欲得瞻前顾后、面面俱到，则不惟药物庞杂，且难免顾此失彼、贻误病机，焉能取此单刀直入之效。二是笔者在临证过程中喜用古方，且必用原方原量。古文写书，多至精至诚，其选药、用量多经反复试验有效之后而笔之于书，传于后世。后世之医，在未充分理解古人制方思路及经过的前提下，而妄为加减，难免画蛇添足，反失原方之美，曰“古方无效”，非古方无效，是所用非古方也。 笔者经考证后认为汉朝时一两约为今之13.8g（13～15g），为方便计量，临床按一两等于14g折算，尽量维持古方原量，本案桂枝四两用量恐太过骇人，故桂枝、肉桂分别开处，其实一也。本案中患者虽以“双膝关节疼痛”为主诉，按中医辨病当属“痹症”，但笔者却未加一味后世祛风湿、止痹痛的药物，4剂之后，患者双膝关节疼痛便已基本痊愈，双下肢怕风怕冷好转，由原来怕凉恶风到现在双下肢觉暖。其取效之速，实出人意料之外。古人诚不我欺！
刻诊∶ 右侧臀部疼痛，沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背部，呈持续性钝痛，不能行走，伴腰部沉重，右下肢发凉。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。右腿伸直抬高试阳性，中医诊断∶痹证（坐骨神经痛）。 治疗∶①甘草附子汤加伸筋草 20g，木瓜 15g。水煎服，1剂/日。②手法治疗，1次日。经治1 周后，疼痛减轻，半月后症状消失，行走自如，病告痊愈。随访 4年，未见复发。 宁国良等应用甘草附子汤配合手法治疗坐骨神经痛100例。痊愈 79 例，有效13 例，无效8例。药洽疗，甘草附子汤∶ 附子（炮）5～20g，桂枝、白米、甘草各 15g。气虚加党参 15g，黄芪 30g，血虚加当归 15g，自芍 30g，血瘀加丹参、鸡血藤各 30g，痰阻加白芥子 12g，杏仁 10g;患肢屈伸不利加伸筋草 20g，木瓜15g;病久痛剧者加全蝎 10g，蜈蚣 2条。2 剂/日。 11、 类风湿关节炎 汪某，女，56 岁，1986 年5月就诊。患风阀性关节炎 16 年，在成都市某医院诊断为类风湿。曾服中西刻无数，效果欠佳。诊见∶面部及下肢浮肿，心累心跳，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体例胖，苔白，脉沉滑。心脏收缩期级杂音，血红蛋白70g/】 ESR 164mm/h，RF（＋）。 本病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑，辨证为案痹。法当温经散寒，除湿消肿止痛。方药∶甘草、附子、白术各 15g，桂枝 30g，秦艽、防己各 20g。 服 2剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、奏艽，加寻骨风、松节各 20g，红活麻根 30g。服8剂后，诸症大减，左上肢可活动。去木瓜，加淫羊藿、巴戟天、黄芪、当归各 20g。连服16 剂后，患者来院自诉已无明显不适。继上方出入服药 6个月，畸形关节功能明显改善，心脏杂音消失 RF 转阴，能做一般农活。1988 年 9 月随访未复发。 廖常志以甘草附子汤治疗类风湿关节炎 23 例。药物组成∶白术、附子、甘草各 15g，桂枝30g。关节畸形加松节、寻骨风、丹参、姜黄、红活麻根;贫血严重加当归、桑寄生、红参、鸡血藤;气虚者加黄芪、人参;上肢为主者加羌活、五加皮、桑枝;下肢为主者加木瓜、牛膝、独活、伸筋草;浮肿甚加防己、秦艽;关节红肿灼痛加知母、白芍、焦柏、地骨皮;症状缓解后加淫羊藿、续断、黄芪、当归、巴戟天、姜黄。 治疗结果∶近期有效（疼痛减轻或消失，ESR下降，畸形关节无改变，3个月后均有不同程仍以原方为主，一般服药 5～10 剂后，症状得到控制）远期有效（疼痛消失，畸形关节好转，查类风湿因子转阴侧心脏杂音消失，ESR10mm/h 以下，能做一般农活，随访年无复发）6 例;服药最多者 310 剂，最少者 30 剂。 12。痹证 王雪梅等【331以甘草附子汤治疗痹症 107 例。药用甘草附子汤∶附子10g，白术 10g，桂枝 20g，甘草10g。随症加减∶若风盛加黄芪 20g，当归 20g，防风 15g;湿盛加薏苡仁25g，茯苓15g;寒盛加重附子用量至 20g，肉桂 10g;气血亏虚加党参 20g，当归 20g，黄芪 30g;肝肾不足加川续断 20g，桑寄生 15g，狗脊 15g;上肢痛重者加羌活 10g，白茸 15g;疼痛剧烈者加元胡 15g，三七 5g，乳香 10g，没药10g 1剂/d，3次/d，10 剂1疗程，3 个疗程为一阶段。治疗结果治愈 95 例，显效7 例，无效 5 例（中断服药）。总有效率95%，治愈率∶ 89%。 国外学者以胶原免疫性关节炎（CIA）小鼠探讨了甘草附子汤作用及其机制。组织学观察甘草附子汤可省效抑制 CIA 进展，对局部的骨侵蚀和骨破坏有防护作用。组织化学检测显示，甘草附子汤可减少滑膜一骨界面以及骨侵蚀部位的 TRAP 阳性细胞;明显降低 RANKL/OPG mRNA 比值;降低关节中 M-CSF 和 NOS 水平以及腹腔巨噬细胞 iNOs的 mRNA 水平。由此认为，甘草附子汤通过降低 RANKL/ OPG 比值和 M-CSF mRNA 水平，防止破骨细胞生成，从而减少骨侵蚀和骨破坏。甘草附子汤具有抗炎作用，即对 CLA小鼠腹腔巨噬细胞和关节的 NOS 表达具有抑制作用。上述结果提示，甘草附子汤是有效治疗类风湿关节炎的方剂之一。 【运用心得】 《内经》有精辟的论述∶"正气存内，邪不可干"，"邪之所凑，其气必虚"，"风寒湿三气杂至，合而为痹。"风寒湿痹证乃是正气不足，复感风寒湿邪，痹阻经络，不通则痛。久痹不已，甚至可以累及筋骨、脏腑。甘草附子汤中白术、附子顾里胜寒湿，桂枝顾表胜风，体现了一表一里，使阴寒之邪得解，湿邪有出路。以甘草冠名，意在缓行，风湿同祛，若祛之太急，风去而湿尤存，后患不除。可加入强筋健骨之药，使药力更佳，症状缓解后加入活血化瘀、补益肝肾之药，以求治本。痹久不已，累及心肝脾肾等脏腑，所以待标邪去后，应着重调理脏腑以求治本。故临床应用时应细细体味，潜心应用。 六吉堂|倡导天人合一中医生活 我是莲花笙 来自秦岭深山的民间中医人 每天分享经典中医理论及临床验案 中医外治小验方 只为传承传统中医药文化 以及成就人人都能获得健康的热切期盼 如果你对文章有不同意见与看法 请在文章后面留言 我们一起交流 |
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