外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫伤、弥漫性轴索损伤丨影像及临床诊断要点

来源：熊猫放射

---

外伤性蛛网膜下腔出血（SAH）

概念

• 蛛网膜下腔内出血：存在于软脑膜和蛛网膜之间

影像

• 脑沟、脑池：CT高密度， FLAIR高信号

主要的鉴别诊断

• 非外伤性蛛网膜下腔出血

• 脑膜炎：细胞和蛋白质碎片

• 癌性脑膜炎

• 假性蛛网膜下腔出血

• 钆剂给药

• 吸入高浓度氧

病理

• 伴挫伤、硬膜下或硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤

临床要点

• 头痛、呕吐、意识水平下降

• SAH的最常见原因是外伤

• 外伤性SAH的存在是更严重脑损伤的标志

• 对数回归分析中预后相关因素：Glasgow昏迷量表评分；蛛网膜下腔出血量

• 如伴其他颅内损伤，则预后较差

• 血管痉挛较动脉瘤性SAH更早出现

• 伴神经心理检测成绩↓，1年后随访工作能力预后更差

诊断纲要

• 孤立的幕上脑沟出血常见

• 脚间池的高密度出血可能是少量蛛网膜下腔出血的唯一表现

• 冠状位示意图：外伤性SAH与脑回挫伤相邻，以外侧裂、额颞叶下部以及大脑凸面的脑沟为中心。

• 轴位CT平扫（NECT）：左侧额叶后部数个脑沟可见局灶性的高密度积聚。

• FLAIR：双侧脑沟内异常高信号，右侧为著，同时可见脑挫伤、颅骨和软组织损伤。

• 轴位CT平扫：大脑凸面外伤性SAH，同时伴有巨大硬膜外血肿、颅骨骨折以及软组织损伤。

脑挫伤

概述

• 脑表面的损伤、累及灰质和紧邻的皮质下白质

影像

• 最佳诊断要点：水肿背景下的斑片状出血

• 特征性位置：毗邻不规则骨性突起或硬膜褶皱处

• 额叶前下部和颞叶前下部最常见

• FLAIR：对诊断高信号皮质水肿和蛛网膜下腔出血最佳

• GRE：低信号出血灶的“开花征”

• 最佳检查方法：采用CT检测急性出血性挫伤、其他颅内损害和脑疝形成；采用MR检测损伤是否存在并描述损伤范围

• 冲击伤：撞击位点下大脑直接损伤

• 对冲伤：撞击位点对侧损伤；通常比冲击伤更为严

主要的鉴别诊断

• 脑梗死

• 静脉窦血栓形成

• 脑炎

• 低级别肿瘤

• 短暂性癫痫发作后改变

病理

• 炎症→使损伤恶化/扩大

临床要点

• 最初症状：意识模糊→反应迟钝

• 主要目标：防止和治疗继发性损伤

• 占位效应和脑疝形成可能需要转院

• 冠状位示意图：闭合性头颅损伤的病理表现。脑回灰质、轴索及深部灰质多发挫伤（箭），表现为出血性病灶，同时伴基底池和外侧裂的外伤性蛛网膜下腔出血（空箭）。

• 大体病理：双侧额叶、颞叶出血性脑挫伤，鞍上池外伤性蛛网膜下腔出血。

• CT平扫：出血性脑挫伤的典型表现（低密度挫伤病灶内的高密度出血），累及双侧颞叶及右侧额叶下部。

• 同一位患者，FLAIR示高信号脑挫伤病灶内低信号出血灶（白箭），同时数个脑沟内的高信号（黑箭）提示蛛网膜下腔出血。

弥漫性轴索损伤（DAI）

概述

• 外伤导致的轴索拉伸性损伤

影像

• 灰白质交界处(67%)

• 胼胝体(20%)(压部)

• 深部白质、脑干

• 严重程度↑与大脑的较深部位受累有关

• 出血性或非出血性

• NECT多正常(50%~80%)

• MR FLAIR：非出血性DAI→高信号灶

• GRE：继发于出血的低信号灶

• SWI：较GRE显示的DAI病灶显著增多

• 可能显示弥散受限和ADC↓

主要的鉴别诊断

• 多灶性非出血性病变

• 多灶性出血病变

病理

• 闭合性头部损伤→突然减速，角动量变化

• 皮层以与白质和脑深部结构不同的速度转动：轴突被拉伸(很少有截断或“被剪切”)，尤其是在不同密度组织之间的交界处

• 80%病变是微小的、非出血性的

• 肉眼可见的病变是“冰山一角”

诊断纲要

• 若临床症状与影像学检查结果不相称， 则要考虑DAI

• 矢状位示意图：胼胝体和脑干内多发弥漫性轴索损伤出血性病灶。

• 矢状位T2WI：累及胼胝体和中脑的高信号弥漫性轴索损伤病灶。

• 轴位大体病理切片显示弥漫性轴索损伤伴皮层下和深部大脑白质的多发斑点状、线状出血（箭），同时可见外伤性蛛网膜下腔出血（空箭）和弥漫性脑水肿。

• SWI示脑内多灶性皮层及皮层下微出血。

↓ 内容节选自图书：

《脑部影像诊断学》 主译：吴文平 等