晚辈为湖南中医药大学一名三年级学子。近日，有幸拜读马家驹博士力作——《胡希恕经方医学:六经入门讲记》。文章言简意赅、切中肯綮。既无高谈阔论，又无故作玄虚，有的只是一位先行者的循循善诱，令余受益五车。 老师在书中言，与临床经验相比，我们要尤其重视临床思维。诚然，研习过程中，除了诸多实打实的临床经验，我更为感激文章中的许多观点，常引人深思。现围绕三点，浅谈读书心得，抛砖以引玉。 一、病因学说反刍 审证求因是中医探究和认识病因的特有方法，是古代劳动人民，对大自然与人体的一种朴素认识。 如冬天见河流结冰、物体遇冷缩小、雪地中手会冻得冷痛等，古人通过自然中的现象，进行大量实践、观察，进而总结出规律:寒性凝滞、收引、主痛。当人体生病，出现怕冷、欲加衣被、头痛、身痛、不欲饮水或但欲热饮、无汗、脉又紧绷，这时自然会认为人体感受了外来的风寒邪气。解决的方法，古人也通过实践总结出了“寒者热之”。 能称之为规律，便具有普适性，所以即便世事境迁，“寒者热之”等中医理论，仍然适用。谁又能说中医“不科学”呢？ 理论是真理，后世的误解误用，却带来了诸多问题。娄绍昆先生在其著作中指出一种临床现象——“发病学病因”与“原始病因”的混淆。初读一带而过，由马老师阐释“审证求因”，引发我对病因学说反刍，方有得一二。 我们审证所求的因，应当是“发病学病因”，而非“原始病因”。举个例子，人体出现发热、恶寒、头痛、身痛、无汗、脉浮紧，通过审证求因，可以认为他感受了风寒邪气，这时的风寒邪气，既是“发病学病因”又是“原始病因”。几日后，病人出现但热不寒、口渴、汗出、苔黄、脉数，通过审证求因，可认为病因是里热，此时的里热便是“发病学病因”，风寒邪气是“原始病因”。恐怕在辨证时没人会认为病因还是风寒邪气。 但奇怪的是，同样明显的道理，放到温病学说，便出现了众人选择视而不见的怪诞之象。曾有人说，“白虎加人参汤中，人参不可用西洋参代，以风寒伤人阳气，西洋参性凉。”这种错误认知就在于过度强调原始病因，如是，则“伤寒论只治伤寒，温病学只治温病”的缪解也知其根源所在。 娄先生曾指出“温热邪气在表是表热，在里是里热，在气是气热，入营是营热等概念成为定论，无形中将审证求因的发病学病因，变成为原始病因”。 诚如马老师所言:“从经方角度来说，根据症状反应去辨证，有是证用是方，并不太强调是风寒还是风热病邪所致”。若定要探求病因，也要根据正邪交争所表现出的刻下症“审证求因”，求出“发病学原因”，不要过分强调“原始病因”而刻舟求剑。 二、六经与方证 自古伤寒流派众多，脏腑、经络、运气释伤寒应接不暇，自然各家对六经实质的认知也不尽相同。其实各家如何理解六经都无可厚非，亦无需争论。我认为六经是一种工具，一种帮助我们快速缩小检索范围的工具，唯一评价的指标，就在于这个工具是否简明好用。 胡派经方医学体系，是目前最为简明实用的体系。 胡派经方医学体系的基本特点之一，便为“六经来自八纲”，即六经为六个症候群，为六大证：太阳病为表阳证、少阳病为半表半里阳证、阳明病为里阳证；少阴病为表阴证、厥阴病为半表半里阴证、太阴病为里阴证。如此提纲挈领地概括六经，胡老功在当代，利在千秋绝非过誉。 那方证重要吗？自然是重要。可以说方证对应是保证临床疗效的关键，胡老率先提出“辨方证是辨证的尖端”。 如果读过《伤寒论》，看到“头痛、发热、汗出、恶风”，第一反应就是桂枝汤主之，并且临床如此应用，可收确切的疗效。试问一下，由症状到桂枝汤之间，脑海中会出现“太阳病——太阳中风证——桂枝汤”这一系列过程吗？我相信大部分人不会。所以事实上，无论经方家还是医经家，在临床中都在有意无意地运用着方证对应。 方证对应如此简单好用，那只把方证对应学的滚瓜烂熟即可，为何要学习各种辨证法？理想如此，事实上则不然，临床病症与方证榫卯相合毕竟只在少数，即便把仲景113个方证烂熟于心，面对变幻莫测、错综复杂的临床，也难免削足适履。而面对不能一眼看出的方证，亦难免会陷入江郎才尽的尴尬境地。此时，六经这个“工具”就显得尤为重要。 面对一系列复杂的症状，我们通过六经来快速缩小检索范围。选择胡派的原因，无非大道至简，实用而已。如患者抗病能力尚可，无特殊情况便锁定三阳病；又见发热恶寒并见、头痛、脉浮，则为太阳病(表阳证)。如诊断为单纯的太阳病，便在太阳病范围内寻找隶属方证，无完全符合的方，便要根据仲景法而小幅度的加减化裁，甚至另改时方也未尝不可。所以在经方思维指导下，开出的方子都可称之为经方。如此，便可如马老师所言“加减化裁、左右逢源，可为百病立法”。 另外应正确理解胡老强调的“辨方证是辨证的尖端”，不可断章取义。胡老之意在于教导后人，辨证不可只停留在证，要入细入微，落实到最后的方证，才能保证临床疗效。 六经与方证，有如棋势与棋子，古人虽有“善弈者谋势，不善弈者谋子”。然放到六经与方证上，二者同样重要。 只辨六经不辨方证，则会留于粗疏；只辨方证不辨六经，则会迷失方向。所以胡派经方医学的临证思路，强调先辨六经，继辨方证，六经与方证相辅相成、缺一不可。 三、浅谈寒温之争 最后，也是历代医家争论不休的难题——寒温之争。 这种复杂问题本不该一个毛头小子大放厥词。然读书过程中，感于马老师不偏不倚、客观公正地看待伤寒温病，遂顺着引导，有所浅思。 抽丝剥茧，方可拨开迷雾。正如马老师所言“经方和温病都具有其产生的时代背景”。最初的温病学是伤寒论的子系统，至今已“脱却伤寒”成为一门独立学科。其实温病学的出现，除却时代背景的因素，根本在于误解《伤寒论》。正是因为过度强调原始病因，才出现“伤寒论只治伤寒，不治热病”的错误观念，由此，作为与寒对立的热，发展成一门独立学科水到渠成。如果以现代经方医学的角度去看温病学，发现其占比最重的中焦病，被包含在阳明病中。故陆九芝有云“阳明为温病之薮”。其上焦病，辛凉之法，《伤寒杂病论》中麻杏甘石汤、越婢汤等早有应用。可以说麻杏甘石汤开辟了辛凉解表之先河。其下焦病，抗病能力弱、有所不足自然属于伤寒论中三阴病，病位在里自然属于太阴病(胡派概念)。 至此，还有一个问题未解决——湿邪。众所周知，温病学根据病证性质是否兼湿，分为温热与湿热两类。十三五规划温病学教材有录“温病的范围是随着温病学的发展而逐步扩大的”。《难经·五十八难》具体地指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”最初温病只包括这其中的温病，至清代吴鞠通《温病条辨》才明确了温病有9种。所以，也正是湿邪的合并，让温病学“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。 其实《伤寒杂病论》中治疗表证兼湿的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，治疗里证兼湿的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等也早有应用，但似乎也难以改变现有成见。 揭开温病学的本质，并非要批判温病学，而是知己知彼，更好的扬弃吸收，为临床和病人服务。 吴鞠通自述“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。”又云“若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”情感真挚，溢于言表。若真的读懂伤寒论，必不会把麻桂剂束之高阁，也必不会用单纯的麻桂剂治疗但热不寒的证。 淡化原始病因先入为主的固有成见，坚持胡希恕经方医学“先辨六经，继辨方证”的临证思路，辨证施治，随证治之。如此，读伤寒温病，皆为疾病总论；处经方时方，悉可效如桴鼓。 作者|湖南中医药大学学生 薛圣杰
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