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导读：昨天学习了张景岳基于“阳非有余，阴常不足”的理论运用地黄的经验。今天就来比较学习在朱丹溪“阳有余阴不足”和温病学家们“保津养阴”的理论指导下运用地黄的经验。 肖老师每日一聊 今日议题：“头发与肾的关系” 欢迎点个赞，分享给朋友们，一起学中医！  “阳有余阴不足”、”相火论”是朱丹溪的基本医学思想之一。 一 丹溪认为“阳有余阴不足”是自然界的普遍现象，指出“天大也为阳，而运于地之外；地居天之中为阴，天之大气主之。日实也，亦属阳，而运于月之外；月缺也，属阴，禀日之光以为明者也”（《格致余论·阳有余阴不足论》）。 根据“天人相应”的理论，朱丹溪认为：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足”（《格致余论·阳有余阴不足论》），所以人身也同样是阳有余而阴不足。 并认为阴气“难成而易亏”，又曰：“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气若之何而可以供给也？” 丹溪同时认为相火是生命活动正常的动力，在《格致余论·相火论》中说：“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也……彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。” 体现其重视相火的作用，同时认为过度的相火便成了妄动，妄动则为元气之贼。相火妄动，必耗阴精。 故《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“二脏（肝、肾）皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则心动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而流泄矣”； 《格致余论·相火论》又曰：“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。” 概之，丹溪认为阴精的难成易亏，相火之易于妄动，是人体容易发病的关键。 二 基于以上认识，阴虚与火旺密切相关，阴虚必导致火旺，而火旺又必致阴液更伤，丹溪认为要保持阴精充盛，首先要使相火不妄动，强调抑制相火，保护阴精。 故治法上，丹溪多从阴虚火旺立论，倡滋阴降火法，认为治“宜常养其阴，阴与阳济，则水能制火”，虚火宜“当作阴虚治之”。 在《格致余论·恶寒非寒病》中云：“阴虚则发热，夫阳在外，为阴之卫；阴在内，为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也，当作阴虚治之，补养之法可也。” 在这些治疗思想指导下，丹溪治疗阴虚火旺，补阴必兼泻火，滋阴有利于降火，所谓“补阴火自降”，泻火正是为了保阴，所谓“泻火为补阴之功”，滋阴与泻火，只是根据证候表现的不同而用药有所侧重。 三 用药上喜补养阴血之地黄和清热药配伍使用。 如治疗血证时，善用四物汤加知母、黄柏等清热药，《丹溪心法·吐血》中曰：“先吐红，后见痰嗽，多是阴虚火动，痰不下降，四物汤为主，加痰药、火药。” 用四物汤加黄柏为主以治阴血虚而火动，并认为此乃“补阴降火”之妙剂。 其所创制的滋阴降火之代表方大补阴丸，被后世医家推崇为治疗阴虚火旺证之准绳。 大补阴丸重用熟地黄、龟甲，配伍黄柏、知母滋阴降火，其中熟地黄配伍知母、黄柏是《丹溪心法》中常用的滋阴降火结构，其他如沉香百补丸、滋血百补丸、虎潜丸、补肾丸均使用了熟地黄、黄柏、知母这组配伍； 熟地黄配伍龟甲也是滋阴潜阳的常用结构，虎潜丸亦使用了该配伍。 这些配伍所体现的滋阴降火治疗思想对后世影响深远，至今仍被广泛应用。 清代叶天士创卫气营血辨证、薛雪从湿热立论、吴鞠通三焦辨证、王孟英甘寒养阴等都对温病学说作出了巨大贡献，使温病学派逐渐成熟。 温病的各个阶段，除有明显的热象外，往往伴有口渴、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结等津伤液耗之症。 温病易出现阴液耗伤，是由温病的性质决定的，因温热之邪为阳邪，其性上炎，易伤津液，传变较快。 诚如叶天士所说：“初病即舌干”、“热邪不燥胃津，必耗肾液”。 吴鞠通亦云：“温病误表，津液被劫，……热邪久羁，吸烁真阴。” 现代对22部有代表性的温病专著中的温病2158个方证分析发现，温病最为多见的十大症状依次是：发热、口干渴、有汗、脉数、谵语、恶寒、头痛、烦躁、发斑和神志不清。 其中以发热、口干渴和有汗三大症状出现频率最高，与其他症状出现的频率比较，差异有显著性意义，而口干渴的病机无疑是外感发热耗伤津液的结果。 由于温热之邪容易耗伤阴津，因此保津养阴在温病具有重要意义。 一 针对温病发展过程中普遍存在阴液耗伤这一病理变化，在“实其阴以补其不足”理论基础上，养阴生津法贯穿整个温热性疾病的治疗过程。 正如吴鞠通所说：“以补阴之品为退热之用。” 生地黄作为甘寒养阴生津，清热凉血之品，为温病所常用。 如由养阴生津之生地黄、玄参、麦冬组成的增液汤是温病养阴生津的基础方和常用方，凡温热病发展过程中有热病伤阴之病机时常配伍使用此方，其他如清营汤、增液承气汤等。 此外，犀角地黄汤中的生地黄以及加减复脉汤中的生地黄、阿胶、麦冬、白芍等，都起到补充阴液不足的作用。 二 叶桂首创胃阴学说，使脾胃学说得以发展。 叶桂认为“胃为阳土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也”；“脾喜刚燥，胃喜柔润”（《临证指南医案·脾胃》），“胃属阳土，宜凉宜润”（《临证指南医案·噎膈反胃·苏案》）。 其重视脾胃，注重滋养胃阴。 生地黄正是甘寒凉润之品，符合“胃属阳土，宜凉宜润”之特点，故叶桂常用生地黄与玉竹、天花粉、麦冬、天冬、石斛等甘寒凉润生津之品以养胃阴。 为加强凉润之性，叶桂还常用鲜生地汁、麦冬汁、梨汁、蔗浆等鲜品汁加强清热润养之力。 叶桂和吴鞠通在治阴虚津枯之时，均喜用复脉汤中养阴血之生地黄、麦冬、阿胶、胡麻仁等来顾护阴液，在《临证指南医案》中谓：“顾阴液，须投复脉。” 叶桂对于温热病由于失治伤阴耗液，或余邪未清，或见正气亦虚者，每用复脉，去参桂姜之辛温，加甘蔗浆等养阴生津而去余邪。 如治暑病邪热已退，于复脉汤去姜桂，加五味子以敛阴增液，益胃生津；对于虚劳、咳嗽、咯血等内伤杂病属阴虚阳亢者，以复脉汤随证化裁，养阴生津，使阴复阳平。 吴鞠通认为当邪气传入下焦时，必以消灼真阴，损伤肝肾为病机变化的主要特点，因此以复阴、救阴为治疗的基本原则。 正如其所云：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。” 吴鞠通加减复脉汤和一、二、三甲复脉汤都以生地黄为主配伍白芍、麦冬、阿胶、麻仁等滋阴养血生津。 由此可见，叶桂和吴鞠通在治阴虚津枯之时，都常用生地黄配伍麦冬等加味治疗。 吴鞠通使用生地黄时喜用细生地，其对用细生地之原因做了解释，“用细者，取其补而不腻，兼能走络也”。 《温病条辨》所收录的18首方剂中注明用细生地的8首，占44.44%。 三 王孟英对养阴法的运用颇有造诣，“养阴保津”是其学术的中心思想。认为温病极易耗伤阴液，而阴液耗伤的程度与病情的轻重和预后的良恶密切相关，提出“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也”。 他在温热病的治疗中十分注重养阴，且从疾病的发生到善后贯穿始终，将养阴法作为温病的重要治法之一，对《灵枢·热病》篇提出的“实其阴以补其不足”甚为推崇，认为“此一句实治温热之吃紧大纲”。 王孟英与元代滋阴派之鼻祖朱丹溪在“阳有余阴不足”这一观点上持一致的看法，但在具体立法用药方面却有所区别。 朱丹溪常滋阴降火并进，且滋阴药注重使用气味俱厚、质黏多汁、甚或血肉有情之品以滋肝肾之阴，故常用熟地黄、龟甲、鹿角胶等配伍黄柏、知母。 而王孟英养阴每以清淡甘凉之品濡养肺胃之阴为大法，用药主张甘凉柔润，生地黄是其常用药之一。 王孟英治疗阴津损伤已甚，而痰浊、湿热蕴结未清的病证，独辟蹊径。在应用燥痰化湿药物的同时，以大生地沸水泡汤，取其养阴之气而避其养阴之味，既监制了方药之伤阴，又避免了养阴之碍病，体现了王孟英用药用法时时重视顾护阴液的思想。 |
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