血钠降低，别只知道补钠！

尚振奇 2021-09-09

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低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠＜ 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度，具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症（＜ 48 小时）和慢性低钠血症（≥ 48 小时）。

表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现

血钠的调节

钠离子是人体内最重要的阳离子之一，主要通过饮食摄入，大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5～6 克氯化钠以维持正常生理功能。

成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠，其中 50% 在细胞外（约 140 mmol/L），10% 在细胞内（约 10 mmol/L），40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性，故总体液钠的 70% 为可交换性。

钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡：

肾素-血管紧张素-醛固酮系统：此系统是调控水盐代谢的重要因素，当血容量降低、血压下降时，肾素分泌增多，血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多，进一步刺激醛固酮分泌，醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢（保钠排钾）。

下丘脑-垂体-抗利尿激素系统：抗利尿激素（ADH）作用于肾远曲小管和集合管，使小管上皮细胞对水的重吸收增加，从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时，血浆胶体渗透压上升，刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器，ADH 释放增加，从而增加水的重吸收，降低血钠水平。

低钠血症的诊断与治疗

发生低钠血症时要测量血浆渗透压（正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L），根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性：

高渗性：非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致，无需特殊治疗，可停用相关药物，促进其代谢排出。

等渗性：严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症，需要结合实验室检查结果判断，可进行对症治疗。

低渗性：是临床最常见的类型，又分为低容量性、高容量性、等容量性

（1）低容量性：即丢水大于丢钠，根据尿钠水平分为：

尿钠＞ 30 mmol/L：经肾失钠（长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素）

尿钠＜ 30 mmol/L：肾外途径失钠（消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压；皮肤失水 — 大面积烧伤；第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留）

治疗：等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量，并允许经肾排出适量自由水。

（2）高容量性：即丢钠大于丢水，根据尿钠水平分为：

尿钠＞ 30 mmol/L：经肾失钠（各种急慢性肾衰）

尿钠＜ 30 mmol/L：肾外途径失钠（心衰、肝硬化低蛋白血症）

治疗：控制原发病，限制水钠摄入。肾功能受损时，也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。

（3）等容量性：最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。SIADH 是由抗利尿激素（ADH）过量分泌引起的一种临床综合征。

SIADH 常由下列原因引起：

肿瘤：最常见于小细胞肺癌，其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。
中枢神经系统疾病：脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等；
药物：卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等；
其他：二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。
另外，精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加（如呕吐、焦虑、疼痛）、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。

SIADH 诊断标准：

血钠＜ 130 mmoL/L；
血浆渗透压＜ 270 mmol/L，同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上；
无低血容量表现；
尿钠排出增多，尿钠浓度 30 mmol/L，24 h 尿钠＞ 80 mmol；
肾功能正常, 无其他分泌功能低下。

鉴别诊断：

主要同脑性盐耗综合征（CSWS）鉴别，CSWS 为低血容量性低钠血症，患者除有低血钠的表现外，还有体重下降，血容量不足，红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。

临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊，如：补液试验，应用等渗盐水静脉滴注，如果患者症状改善则为 CSWS，如无改善则为 SIADH。

治疗：限制自由水摄入，治疗原发病，必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。

托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂，与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素（AVP）的 1.8 倍。

可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠＜125 mmol/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳)，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。

低钠血症治疗注意事项

在正确诊断的基础上针对病因治疗，如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点，但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。（低钠血症诊断流程见图 1）

补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。

严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2，可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL（将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液）滴注至少 20 min，必要时可重复 1 ~ 2 次，直到达到上述初始目标量。

其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可，可酌情使用生理盐水进行补充，注意监测心肺功能。

补钠量的计算公式

补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量（成人每天约 75 mmol）

钠丢失量（mmol）= 0.6（女性 0.5）× 体重（Kg）×（血钠正常值 - 实测值）

钠丢失量（mmol）÷17 = 所需氯化钠的重量（g）

相对补钠的量来说，更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/（L·h），速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况，必要时每 2 小时监测一次血钠水平。