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导读：张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山人。是近代中国医学史上一位值得称道的临床大家。先生从医数十载，内外妇儿皮肤五官诸科皆有涉猎。注重临床实效，尊古而不泥古，学术颇多创新。开中医实验医学一代风气。著《医学衷中参西录》，影响深远。 清肾汤加味治疗男科疾病 3 精浊案许某，男，35岁。2015年5月5日初诊。 主诉：尿末滴白7年。患者7年来尿末滴白频繁发作，伴腰骶部酸胀不适明显，排尿余沥不尽，尿道口有黏液，会阴隐痛，四肢乏力，手足心发热，口渴喜饮，大便干结。舌质红苔少，有裂纹，脉细数。 查尿常规阴性。前列腺液常规见卵磷脂小体少，白细胞5-10/HP。 诊断：精浊； 辨证：阴虚火旺； 拟滋阴降火为主，清肾汤合萆薢分清饮加减。 处方：知母10g，黄柏10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山药15g，泽泻10g，茯苓10g，生地10g，萆薢10g，石菖蒲6g，益智仁10g，台乌药5g。14剂，每日1剂，分2次水煎服。 5月19日二诊：服药2周诸症状好转，滴白减少，无明显尿道口黏液，手足心发热及口渴缓解，会阴及腰骶部不适减轻，大便干，约2～3日一行。舌质红苔薄，脉细弦数。原方加熟地10g、制大黄5g，再进14剂。 6月2日三诊：症状明显好转，基本无滴白现象，会阴及腰骶部不适消失，大便通畅，日1行。予六味地黄丸巩固疗效。 按 精浊又称“白浊”“淋浊”，常发于慢性前列腺炎，临床常有尿末滴白，尿后余沥不尽等症状。 张介宾云：“有浊在精者，必由相火妄动,淫欲逆精，以致精离其位，不能闭藏，则源流相继，淫溢而下，移热膀胱，则溺孔涩痛，清浊并至，此皆白浊之因于热也。” 此案患者有手足心热，口干舌有裂纹，为虚火之象，当为阴虚内热，流于精室，致清浊混淆可致精浊，治疗当以养阴降火。 清肾汤本为肾之实热而设，方中知母、黄柏是主清肾中相火的要药，所以此方不仅可清肾之实热，还可清肾之相火，实热虚火皆可应用，故临床可用于肝肾不足、虚火上炎之候。 清肾汤治精浊属肾热或相火所致者， 症见：尿频尿急，尿道灼热刺痛，小便黄少，少腹及会阴胀痛，或失眠多梦，有梦而遗，或有肉眼血精，舌红苔黄，脉象弦数或细数等。 若伴小溲浑浊、口黏苔腻，为夹湿之象，可加萆薢、茯苓、白术、薏苡仁等以分清别浊； 若茎中涩痛，排尿不畅，可加石菖蒲、路路通、王不留行等活血开窍之品； 若大便干结、口中干苦，可加制大黄、厚朴、枳实以通腑泄热。 4 热淋案顾某，男，31岁。2015年3月10日初诊。 主诉：尿道灼热刺痛3个月。患者3月前有不洁性生活史，后感尿频、尿痛，尿道少量黄色分泌物，间断服用头孢菌素、阿奇霉素等，症状时轻时重未彻底缓解。 来诊时尿道灼热刺痛，尿频尿急，晨起时有少量白色分泌物，口干，小便混浊味重。舌质红、苔薄黄，脉稍数。 查尿常规：白细胞72/HP，红细胞40/HP；尿培养：未检出致病菌；B超双肾膀胱未见异常。 诊断：热淋（慢性期）； 辨证：邪热侵袭，留于溺道。处方：知母10g，黄柏10g，生龙骨10g，生牡蛎10g，茜草10g，白芍10g，生山药15g，泽泻10g，大青叶10g，败酱草10g，黄连5g，猪苓10g，六一散10g。14剂，每日1剂，分3次水煎服。 3月24日二诊：服药2周后症状基本缓解，尿频尿痛不明显，无尿道分泌物。舌质偏红、苔薄，脉稍数。复查尿常规正常范围，原方加减巩固治疗，药后2周告愈。 按 浊出精窍，淋出溺窍”，热淋、血淋是指小溲淋沥刺痛，或夹有脓、血之病。 本案有房事不洁，邪热侵袭，抗菌药物应用欠规范，以致余热未清，稽留溺道，虽晨起时有少量白色分泌物，并非精关不固所致，故稍减龙牡之收敛，增以清热通淋之品。 清肾汤治下焦积热之热淋（慢性期）、血淋诸症，若兼尿管潮湿、刺痒不适、日久不愈，为湿热兼夹、湿浊留恋，可加苍术、萆薢、车前子、金钱草以利湿通淋； 若有房事不洁、热毒侵袭，可加银花、土茯苓、大青叶、败酱草以清解热毒； 若尿色红赤、或夹血块，可加蒲黄炭、侧柏叶、棕榈炭等以活血止血； 尿管涩痛、灼热刺痒，可加通草、生地、甘草以导赤泄热； 伴少腹坠胀、痛引睾丸，可加橘核、香附、乌药以理气止痛。 5 体会张锡纯《医学衷中参西录》载清肾汤：知母4钱，黄柏4钱，生龙骨4钱（捣细），生牡蛎（炒，捣）3钱，海螵蛸（捣细）3钱，茜草2钱，生杭芍4钱，生山药4钱，泽泻1钱半。其功清热通淋、固精止遗，用治小便频数疼涩、遗精白浊而属实热者。 总观清肾汤，方中知母、黄柏清热泻火，尤其黄柏长于清肾中相火，退虚热；龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪，凡心气耗散、肺气贲郁、肝气浮越、肾气失固，用之皆有捷效；海螵蛸固精止遗；白芍、山药益气敛阴；茜草苦寒凉血，可清血分之热；泽泻淡渗利水，且性寒能泄肾与膀胱之热。 诸药相合，清火而不伤正，敛正而不留邪，虚实兼顾，实为治肾热之良方。 值得一提的是，本方虽为清除肾热之方，却未过用苦寒清泻之品，组方九味药中五敛四泻，用龙骨、牡蛎、海螵蛸、白芍、山药以固精敛气，用知母、黄柏、茜草、泽泻以泻肾热，固泻并用，固重于泻，体现了重视肾气，注重护肾保精的思想，暗合肾为“先天之本”的古训。故在临床治疗肾系疾病过程中，祛邪的同时，应注意时时顾护肾之精气勿使外泄，这种保肾的思想，值得现代医家思考借鉴。 实际运用中还可根据具体临床表现灵活调整各药用量，如热淋、血淋、血精等邪热偏重的疾病，可适当加重知母、黄柏、茜草、泽泻用量，以增清泻之力； 如遗精、精浊滴白等精关失固的病症，可加重龙骨、牡蛎、海螵蛸、杭芍用量，以助收摄。原方固泻并用，临床上征象常会有所偏重，可据实情加以变通。 男科疾病表现多样，但许多因由火、热而起，清肾汤具清热通淋、固精止遗等功效，凡属肾经有热者，无论虚实皆可灵活加减应用，且收效良好，可供临床参考。 |
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