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半夜急诊科异常忙碌。 老马焦头烂额，刚送走一个脑出血的，又来一个胸痛怀疑急性心肌梗死的，抢救室还躺一个重症肺炎的等ICU来会诊。 这会儿又有病人夺门而进。 男性，56岁。 男子脸有愁容，说睡觉睡到一半，突然胸闷、感觉心跳非常快，难受的不得了，本想着顶顶就过去了，但这次女儿很强硬，必须要到急诊科去看了。 话不多说，先做心电图。老马吩咐规培医生。这个年纪的男人，有胸闷心悸的，必须要排除急性心肌梗死可能，虽然典型的心梗是胸痛为主，但胸闷、心悸也是可能的。 现在好一些了，男子说，他本来不想来急诊的，太麻烦，但女儿说这种情况已经有好多次了，这几个月来经常发生，经常是半夜三更突然说胸口不舒服，必须起床来回走半个小时才舒服一些。 有过高血压、冠心病等等情况么，老马问。同时给患者测量血压，听诊心肺。 都没有。做了一堆检查，愣是没发现任何异常。患者女儿说，然后把随身带来的结果都递给老马。 厚厚一沓资料，老马快速翻阅了。 心电图做过好几次了，大致正常。 动态心电图也做了，24小时内看到有些房早，没有太多异常，不能解释患者的胸闷、心悸发作。 就连冠脉造影也做了，估计当时医生也是怀疑冠心病可能，但结果也基本是正常的，冠状动脉没有明显的狭窄和斑块，不是心肌缺血引起的胸闷、心悸。 医生，我这个胸闷心悸啊，有时候会有头晕。男子说。 有试过晕倒么？老马问。 那倒没有，最严重的时候感觉头晕乎乎的。 医生有开了什么药给你么，老马问。同时血压量好了，基本正常。 就开了个阿托伐他汀，降脂药。患者自己说，平时血压也不高，血脂好像高一点。 规培医生这边心电图也描绘好了，结果打了出来，递给老马。 老马大致瞟了一眼，心率不算快，ST-T段也没有明显异常，也没有很明显的心律失常图形。一句话，心电图问题不大。 那为什么我爸会有这么明显的胸闷、心悸症状呢？而且还会有头晕的。患者女儿提出疑问。 今晚又出现这个情况，而且当时他还流汗了，我们老家有说法，如果出冷汗了意味着病情可能不简单，所以我强迫他老急诊了。 老马大脑快速运转，分析着各种可能性。 患者有明确心悸胸闷不舒服，这提示疾病定位在心脏或者肺脏，总之就是在胸口这一块。但多次心电图、1次动态心电图（Holter）、冠脉造影都没发现问题，那会是什么呢？ 按我看，还是心脏的毛病可能性大。老马慢悠悠地说，不过现在病情不是特别紧急，不用担心，起码没有心肌梗死的表现，可以慢慢来。抽血是必须的，等下我们给查血常规、肝肾功能、电解质、还有心肌酶学等等，心电图还要复查一个。为了以防万一。 那心脏什么问题呢？患者盯着老马，他当然希望老马能给他一个解释。毕竟这个问题困扰了几个月了，奔波了几个医院，愣是没找出原因。 那些医生也是够忙，问两句，要做这个检查那个检查，等检查完了，医生也下班了，第二天去找他，他又不出门诊，我们也是头痛啊。患者摊开手，一脸无奈。 心脏彩超做过了吗？老马问。 做过了，结果好像没多大异常，但结果丢了，需要重新做吗？患者女儿回答。 如果近期做过没问题，那就没必要做了。 是近期的，一个月左右做的。 那就算了，而且大半夜的我这里也没办法给你做心脏彩超。 你这个胸闷心悸发作，一般持续多长时间？会自己好么？多数是睡觉的时候发生还是活动的时候发生？老马试图多问几个问题，快点处理完这个病人，好照顾抢救室的患者。 一般会有半个钟头左右，来回走走，按摩一下慢慢就好了，多数是睡觉的时候发生，也会有白天发生的。严重的时候头有点晕，甚至眼前一黑都可能。但从来没有晕倒过。 老马嗯了一声，说看来还是个心律失常可能性最大，但现在你的心律失常已经终止了，没事了，也不着急处理了，可以在这里留观一个晚上，明天办理住院。老马给出了建议。 什么叫心律失常？患者瞪大了眼睛。 人的心脏就好像一个房子，房子里面有门窗，有墙壁，有水管，有电线，你之前做的这些检查，冠脉造影是看水管的，心脏彩超是看墙壁、门窗的，而心电图是看电线的，心脏自己也会发电的，只不过电信号比较弱，但就是这点电在指挥在心脏的有秩序跳动。 如果某块心脏区域发生了病变，会导致异常发电，这会干扰心脏本身的跳动节律，表现为跳得很快或者很慢，或者很不规则，这就叫心律失常。 老马解释通俗易懂，患者频频点头。 心脏跳得太快，会导致泵血不足的，大脑会缺血，所以人会有头晕，甚至会晕倒。心脏跳得太快本身也会导致心脏自己缺血，所以你就会觉得胸闷、心悸，心悸就是感觉心脏咋乱跳一样，难受。 对对对，就是这个感觉。患者越来越信任老马了，觉得老马解释很到位。 那为什么我爸做了这么多次心电图，还有24小时心电图都没有发现心律失常呢。患者女儿疑惑，是不是他们水平不行，还是仪器不好？ 老马哭笑不得，赶紧解释，说这就冤枉人家医生了，你爸这个心律失常是突然发生突然终止的，不是时时刻刻有的，他自己也都说了，每次发作就是30分钟左右，如果你做心电图的时候刚好没法做，那肯定看不到异常啊。24小时动态心电图也是一样，如果你爸爸在带着机子的24小时内都没有心律失常发作，那它也是抓不到的，也不能明确诊断的。 那就白做了？患者女儿始终揪着上次医院不放。 那怎么能算白做呢，老马有点不开心，你不做就肯定抓不到异常心电图，做了就有机会，但做的时候他没有心律失常发做，你也不能怪罪于心电图啊。 她终于点头，表示理解。 那怎么办？今晚会有危险么？她表示担忧。 那倒不至于，这种心律失常突发突止，虽然心脏有些难受，但一般不至于出事，当然也可能有晕厥发生，但跟急性心肌梗死相比，还是柔和很多的，起码我们有时间观察，也不是说马上就得进入手术室处理。老马尽最大耐心解释。 那怎么样才能抓到发作呢？患者自己问。他已经非常信任老马了，觉得老马给他解释的比之前几个医生加起来还要明白。 多做几次动态心电图呗。老马说，我看他一般有三四天就发作一次，那么带多2次动态心电图，说不定就刚好能捕捉到心律失常发作了，那时候医生再后台打开数据，一眼就能识别是什么心律失常在惹祸了。 带这个很不舒服啊。患者抱怨，不敢大力活动，洗澡也不放面，自己不敢拆，拆了也不会装回去。 这个算无创的了，还难受啊？老马笑了。 难受。患者像个小孩子一样。 那就做经食管心电生理检查啊。老马给他建议，找个时间，要不就明天，到心内科去，让他们瞧瞧，看需不需要做，就是从鼻孔塞一根导管到食管里头，靠近心脏，再记录心电情况，或者加以电刺激，一般也能激发出心律失常。 老马看他们俩面面相觑，显然听不懂。又见抢救室的患者还算稳定，于是给他们多说了两句。 经食道心电生理检查的原理其实跟做体表心电图是一样的，只不过体表心电图是把电极贴在胸口上，这距离心脏还有不小一段路程呢，中间隔着皮肤、肌肉、肋骨、肺脏等等，能记录到的心电是比较微弱的。但如果把电极放到食管里面去，那就距离心脏近多了，食管壁和左心房是紧贴着的，能记录到更清晰的心电活动，而且也能给予电刺激，把不经常发作的心律失常诱发出来。 如果把心律失常比喻成小偷，那么24小时动态心电图就是巡逻警察。警察通宵巡逻，未必能抓到小偷啊，为什么？因为小偷不出来作案啊，他不作案，你怎么抓他呢？对吧，只能被动等着小偷出来。但是这个经食管心电生理检查就不一样了，它就类似搞突击的警察，挨个挨个敲门，把小偷揪出来，这是主动积极办案的模范啊，哈哈。 老马都觉得自己举的例子通俗易懂又好笑。 确实也把患者及女儿逗笑了。 气氛一下子轻松了不少。 那我明白了。患者说，然后又开始担心把导管插入食管会难受，问有没有更简单的办法。 这算什么难受啊，再难受也没有你胸闷心悸难受啊，你不搞清楚是不是心律失常，不彻底搞好它，以后有的你烦。老马没好气地说。还有更激进的我都还没说呢，直接从大腿这里血管打个针，插入一根导管，直达心脏，直接再心脏里面记录心电活动或者刺激，这叫零距离接触，是诊断心律失常的金标准，但是也是有创伤的，价格还昂贵呢。 那个不考虑。患者一听就摇头了。 如果证实你是室上性心动过速或者其他的快速型心律失常，你不想做也得做。老马泼了他冷水，这个心腔内电生理检查除了能明确诊断，还能直接做射频消融手术，看清楚是哪个异常的组织在捣乱放电，直接烧掉它，就能一劳永逸，治愈你的心律失常，老马解释说。 除了这些检查，就没有舒服一点的检查么？患者女儿也帮着问。 老马已经开失去耐心了，抢救室那边说ICU医生已经过来会诊了，要他过去了。 你也可以什么检查都不做，回家买个华为手表，那个手表好像能记录心率脉率的，听说还能记录心电图，不知道真假，但是心率是肯定能记录的。你带上它，下次有胸口不舒服的时候，看看手表，是不是心率很快很快，如果是，赶紧到医院处理。或者如果你家附近有很近的医院，大小都行，只要能做心电图的就行，一旦胸口不舒服，你不是有30分钟左右发作时间么，你让家里人立即把你带过去，立马做心电图，或许也能抓到正在发作的心电图。这些方法都比较简单。 患者对华为手表很感兴趣。 但我又要说你不喜欢听的了，老马板起脸，诊断只是第一步，后面还要治疗呢，有些可以药物处理，有些可能需要射频消融。 老马再草草解释两句，就结束了这次就诊，直奔抢救室。同时叮嘱规培医生给患者办理留观。 后来患者自动签字不留观了，回家。第二天再过来医院就诊。 大概过了1个星期，患者的女儿在急诊科又碰到了老马。 她很开心，说感谢老马，她爸爸住院后做了1次动态心电图依然没发现问题，但是做经食管心电生理检查的确找出原因了，就是室上性心动过速，已经准备做射频消融手术了。 他同意手术了？老马淡淡说了句。 同意了，都是你解释到位，他没那么害怕和抵触了。 华为手表买了吗？ 没呢，那次第二天就住院了，没来得及买。 那就好，诊断清楚就好了。否则容易胡思乱想，想多了也会出问题。简单的心律失常是可以手术治愈的，听医生的就好。 又过了几天，患者女儿特意来急诊找老马，送了花，感谢老马的耐心。并且说已经做了射频消融手术了，手术比较顺利。 老马收了花，说当时也是刚好不忙才有那么好的耐心而已，要是抢救室多几个病人，我也费不了那么多口水。老马直截了当地说。 搞得人家一脸尴尬。 |
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