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文/郑春成 升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方为“白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕（去土）一钱，广姜黄（去皮）三分，川大黄（生）四钱。称准，上为细末，合研匀。”引杨栗山言“僵蚕，味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁；从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也;蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒”。《本经解》“姜黄，气大寒，味辛苦，无毒。禀天冬寒之水气……得地金火之二味……气味俱降，阴也”。“大黄，气寒，味苦，无毒……禀天冬寒之水气……味苦无毒，得地南方之火味……气味俱降．阴也……为荡涤之品也。”杨栗山言“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” 第一次见升降散在李士懋老师《平脉辨证脉学心得》，以“脉沉，故用之”。不明其所以然，又于某文见李士懋老师称，赵绍琴老师用升降散出神入化，偶尔拿起《赵绍琴验案精选》，被赵绍琴老师运用升降散的灵活所深深折服。《赵绍琴验案精选》中166案，其中使用升降散及其加减近50案，占比近30%，可见其精与灵活。 笔者不才，本于《赵绍琴验案精选》，将赵老用升降散经验初步归纳如下：风温热不解者，加薄荷、金银花、连翘以透表；气郁明显则加柴胡、川楝子，以疏泄气机，化热，则入黄芩，以清郁热；湿盛，见苔白腻者，加荆芥、防风、白芷、独活，取风以胜湿，兼有升阳之意；中焦气滞加槟榔、大腹皮以下气消胀；湿困清阳则加藿香、佩兰以清利头目；若有阳亢则加贝类以潜藏，如珍珠母、石决明之属。对于五更泻，赵老则另辟蹊径，以肝郁论，以痛泻药方合升降散加灶心土加减取效。取诸赵老经验，并验之临床： 案例一：陈某，女，40岁。 首诊，2021.08.24 睡眠欠佳，不易入睡，口气重，口干口苦，纳可，大便日一行，小便可。舌质偏红，苔浊，脉沉弦数。处方：僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g大黄2g川楝子12g柴胡9g黄芩6g竹茹12g枳壳12g夏枯草12g姜半夏（先煎）30g珍珠母（先煎）30g石决明（先煎）30白茅根18g。3剂，水煎，晚饭后半小时，睡前提早1小时服。 二诊，2021.08.27 入睡较前好转，脉左弦大稍数，右弦滑数。舌淡红，苔浊。处方：僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g大黄2g川楝子12g柴胡9g黄芩6g竹茹12g枳壳12g夏枯草12g姜半夏12g珍珠母（先煎）30g石决明（先煎）30白茅根18g女贞子30g。6剂，水煎，晚饭后半小时，睡前提早1小时服。 三诊，2021.09.02 症状改善，但仍有口苦，大小便可。舌质偏红，苔浊，脉左左弦劲数，沉取不足，右沉滑。处方：乌梅18g白芍12g酸枣仁18g五味子12g炙甘草9g竹茹12g枳壳12g陈皮g茯苓30g半夏12g夏枯草9g车前子（布包）12g泽泻18g石决明（先煎）30g珍珠母（先煎）30g地骨皮9g。6剂，水煎，晚饭后半小时，睡前提早1小时服。 按语：患者以“不易入睡近半年”为主诉。患者平素工作压力大，加之家庭因素，肝经气郁，郁则痰凝；郁而化火，形成气机失调，痰热阻滞之征象。故以升降散加柴胡、黄芩、川楝子升降气机、疏调肝经，佐以竹茹、枳壳，取温胆汤之意，且去痰浊，再加夏枯草、半夏阴阳调和，入珍珠母、石决明以潜阳入阴，白茅根育阴清热，共奏疏调气机、祛痰潜阳之功。二诊，症状已缓，但左脉已弦大，沉取不足，气郁渐舒，肝阴不足已显，故于方中加女贞子养肝阴、兼泻肝实。经上述二诊，症状已缓，肝血不足明显，故于三诊中去疏调之品，防其伤阴之弊，以大队养阴之品代之以收功。 案例二：陈某，女，56岁 首诊，2021.08.14 尿少、尿痛、尿急已有一月余。无尿频，无口干无口苦，纳可，寐安，大便质稀，舌淡红，苔薄。脉右关沉，左脉弦滑稍数。处方：僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g前胡6g杏仁12g车前子（布包）12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白术18g。3剂，水煎，日一剂，日二服。 二诊，2021.08.17 症状较前好转，脉左弦滑数，右关沉。舌淡红，苔薄。处方：僵蚕9g蝉蜕6g荆芥6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g前胡6g杏仁12g车前子（布包）12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白术18g。3剂，水煎，日一剂，日二服。 三诊，2021.08.21 下腹不适，小便不适已除。脉左弦数，右弦滑数。舌淡红，苔稍厚。处方：僵蚕9g蝉蜕6g荆芥6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g桑白皮9g车前子（布包）12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白术18g女贞子30g伸筋草12g木瓜30g。6剂，水煎，日一剂，日二服。 按语：患者以“尿痛、尿急一月余”为主诉，于外已口服西药控制及肌注药物，但效果不显，且增腹中不适。足厥阴肝经络阴器，肝经郁热，气机失调，疏泄无度，三焦气化不利而见小便不适。故治以升降散去大黄（因其大便稀溏）加柴胡、川楝子、黄芩升降气机兼清郁热，入前胡、杏仁宣降肺气，以清水之上源，茯苓、炒白术固护脾胃，车前子、白茅根、赤芍通利水道且导热下行。二诊，小便不适好转，但大便仍有质稀，故继予上方去姜黄，加荆芥，取风可胜湿兼有升阳之意。经上二诊，小便不适除，但有少腹不适，于上方加入木瓜、伸筋草缓解通络而收功。 案例三：网诊，陈某，男，31岁 首诊，2021.09.24 饭后即腹泻，日4-5行，以傍晚明显，舌根溃疡，牙龈浮肿，口气重，口干，小便偏黄。晨起矢气多。舌淡红，苔薄。处方：僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g川楝子12g柴胡9g黄芩6g白芍12g陈皮9g炒白术18g防风6g芦根12g白茅根15g赤石脂（先煎）18g伏龙肝（先煎），因无伏龙肝，改为补骨脂18g。3剂，水煎，日一剂，日二服。 二诊，2021.09.28 药后除服药第二贴有腹泻，其余时间无腹泻。原方续用3剂。 三诊，2021.09.30。 无腹泻，余症均有好转。原方续6剂。 按语：患者以“饭后腹泻半月余”为主诉，平素脾胃虚弱，遇风遇冷，稍进食不慎，便为腹泻，以健脾和胃、扶阳助肾为治，效果不显。此番半月余，饭后即腹泻，虽正常饮食亦如此。因思赵老治五更泻之法，自小脾胃虚弱，更加之家庭、工作因素，情绪郁结，郁而化热，口气重、舌根溃疡是其佐证。土虚木乘，虽有饮食入胃，但肝胆失其条达，虽平常食饮，亦有阻滞气机之弊，故泻之而后快。取升降散去大黄加川楝子、柴胡、黄芩升降气机，疏泄肝胆，清其郁热，再以痛泻要方柔肝健脾，芦根、白茅根育阴清热，赤石脂、伏龙肝（以补骨脂代）温阳固涩，共奏调畅气机，健脾和胃，涩肠止泻之功。药证相符，故能取效昭彰。 总按 赵老言:治病之要，贵在疏调。笔者拜读《赵绍琴验案精选》后，一度陷入魔怔，所有病来都是先疏调气机，以升降散加减之，结果可想而知，有效亦有不效。而后乃忆李士懋老师言，“升降散的使用在于郁，脉以沉弦为主。”方有醒悟。升降散以郁为用，以调升降为主，因其气郁于里，故见脉沉弦。同时，笔者发现脉弦兼有郁象亦可使用，不拘泥于脉沉弦。而大黄的使用与否，除在有大便干结情况下可用，若有郁热较为明显亦可用之。仍需注意的是，理气必耗气，升降散以疏调气机为主，如见脉弦大沉取不足（阴伤），脉无力（气虚）要谨慎用之，防其伤阴耗气。 作者简介 郑春成  郑春成，男，执业中医师，硕士研究生，毕业于福建中医药大学中医内科学专业，坚持整体观念、四诊合参、辨证论治的中医思想，先后师承于福建中医药大学国医堂名医魏贻光教授、江素英教授、中医学院院长林平主任、晋江中医院蔡文墨主任、许志良副主任。拥有较为深厚的中医理论基础，能够实践与理论相结合，博采众长，秉承以脾胃为中心，以脉诊为主要的诊疗理念，擅长于腹痛、腹胀、便秘、食欲不振、感冒、久咳、发热、小儿消化不良、失眠、头痛、腰痛、女子月经不调、盆腔炎、不孕、乳腺增生、围绝经期综合征、男性不育、阳痿早泄等中医内科杂病、妇科、儿科、男科疾病的诊治。 |
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