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朱致纯老先生，全国名老中医，主任医师，“湖北中医大师”，是第一、第五批全国名老中医药专家学术传承人，首批国家中医药管理局老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适症候如烘热汗出，烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等，称为绝经前后诸症，亦称“经断前后诸症”。症状轻重不一，参差出现，时间或长或短，甚者可影响生活和工作，危害妇女身心健康。古代医籍对本病无专篇记载，多散见于“年老血 崩”“脏躁”“百合病”等病证中。  病因病机 本病发生的主要病机以肾虚为主，由于肾的阴阳失调，并可累及心、肝、脾等脏腑。若肾阴不足，不能上济心火，则心火偏亢; 乙癸同源，肾阴不足，精亏不能化血，导致肝肾阴虚，肝失柔养，肝阳上亢; 肾与脾先后天互相充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，又导致脾肾阳虚。治疗方法当以滋肾补肾，平衡阴阳为主，兼顾宁心疏肝，健脾调冲任。  辨证施治 朱老认为绝经前后诸症的患者已过“七七”之年，正是任脉虚，太冲脉衰少，天癸将竭之年，此时五脏皆有偏衰，以肾为先。绝经之年，肾气渐虚，若素体肾阳亏虚，或过用寒凉及过度贪凉，可致肾阳虚惫，肾与脾先后天互相充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，又导致脾肾阳虚，中气虚弱，水湿内停，湿聚生痰。处于围绝经期的妇女，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能逐步衰退，体内不稳定状态极易产生躯体及心理上的不适应，此期各种家庭社会问题又极易对妇女身心 造成巨大伤害，往往在此时发生致病作用，使自主神经 兴奋或抑制过度，故出现一系列生理-心理症状。情志抑郁，加之水不涵木，肝火偏旺，木郁克脾土，脾失健运，胃失和降，中气虚弱，水湿内停，痰浊内生。 绝经前后诸症的病理十分复杂，其中寒热错杂尤为明显。朱老治疗本病偏重于热多寒少，临证可见阴虚心肾之火偏旺，兼有胃寒证者。症见: 月经偏多，潮热汗出频作，心烦，夜寐差，口渴喜饮，心烦，伴胸脘胀满，痰多，作呕，或有胃病史。 朱老治疗本病从肾、脾论治，病位在脾，为本虚标实之症。湿聚生痰，郁久化热，形成寒热互结之症，结于心下，逐成痞证。常运用半夏泻心汤合二陈汤治疗。  病案分析 案例一: 向某某，女性，49岁，已婚已育。2011年5月 10 日初诊，绝经2年，心烦，时有潮热汗出，自觉心下痞满，痰多，时呕，曾在本地多家医院消化科就诊，经检查无明显器质性病变，对症治疗无明显改善，遂建议到中医科就诊。症见: 舌质暗，苔腻微黄，脉细数。诊断为绝经前后诸症，治则为寒热平调，散结除痞，方药以半夏泻心汤合二陈汤加减，如下。法半夏 12 g，干姜 5 g，黄连 5 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，竹茹 15 g，茯苓 12 g，百合 15 g，生地黄 15 g，共 7 剂 。 2011年5月18日复诊，诉症状较前明显减轻，晨起有痰、干呕，上方去百合，加黄芪 30 g，山药 15 g，麦冬 10 g，以补气健脾滋阴，配合左归丸服用。 案例二: 冯某某，女性，49岁，已婚已育。2011年8月2日初诊，症见: 绝经1年，自觉心中烦闷，心下痞满，痰多，时呕，常自汗出，舌质暗淡，苔腻微黄，脉沉细。患者曾在内科就诊，排除相关疾病，经西药治疗效果欠佳，遂到朱老处就诊。初步诊断为绝经前后诸症，治则为寒热平调，散结除痞，理气化痰，方药以半夏泻心汤合二陈汤加减，如下。法半夏 15 g，干姜 5 g，黄连 6 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，木香 6 g，竹茹 15 g，白芥子 10 g，茯苓 12 g，海螵蛸 10 g，甘草 6 g，共 7 剂 。 于 2011 年 8 月 10 日复诊，心中烦闷，心下痞满等症状较前明显缓解，上方加黄芪 30 g，山药 15 g，党参 12 g，以益气健脾，并配合左归丸服用。 按语: 绝经之年，肾气渐虚，肾与脾先后天互相充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，脾失健运，则停湿生痰，痰湿内盛，阻碍清阳，影响胃气失和。肾阴虚导致心肾之火偏旺，遂成寒热互结之痞证。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓。《医方考》: “伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之痞也。” 半夏泻心汤原方中所治之痞，系小柴胡汤证误下，损伤中阳，外邪乘虚而入，以致寒热互结，而成心下痞。朱老多用此方药治疗围绝经期妇女，病位在中焦，肾虚累及脾胃，以致中气虚弱，肾阴虚导致心肾之火偏旺，寒热互结，痰湿阻滞，升降失常者。 方中以辛温之半夏为君，燥湿化痰，散结除痞，又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒，黄连之苦寒以泄中焦之热以开痞。以上三药具有寒热平调，辛开苦降之用。陈皮能理气燥湿化痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺则痰消。痰由湿生，湿自脾来，故佐以茯苓健脾渗湿，湿去脾旺，痰无由生。枳实下气消痞，竹茹清热化痰止呕。心下痞满的症状缓解后，加黄芪、山药、党参益气健脾，后期以左归丸滋养肾阴，填精益髓，充养天癸，调养冲任，平衡脏腑。 朱老自幼熟读经典，善用经方。治疗疾病时善于把握病机，擅长从脾胃论治的角度出发，在复杂的病因中抓住关键之处，采用辨证论治，方药简洁有效。 文章来源于《光明中医》，作者：宋道飞，张爱洁。 |
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