各位老师,各位同学啊,晚上好,我们继续进行伤寒论课程的学习,请大家翻开课本,我们去看第30条的一个条文,问曰,证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参期间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。 我们先看一下胡希恕老师的解释。胡老这么解释,有人问到,症状象桂枝汤证,但依法治之而增剧,以致厥逆,咽中干,两胫拘紧而谵语。当时老师说,夜半时,手足当温,两脚当伸。后来果如斯言,但何以知此呢?答曰,诊其寸口,脉浮而大,浮为外感风邪,大为津液虚,风邪生微热,津液虚,则两胫挛急,病很像桂枝加附子汤证,因此加附子于桂枝汤中,并增桂枝的量,令汗出,以祛风邪。殊不知附子温经,乃至大汗亡阳,故厥逆,咽中干,由于胃中水分被夺,故此阳明内结,而谵语烦乱,以示更易其治法,饮以甘草干姜汤,理中气而生津液,夜半阴气静,阳气缓则凉,足当温,再与芍药甘草汤缓其痉挛,则两胫当伸,而后以承气汤微使大便溏,即止其谵语。本段文字,乃承上文29条的条文,对应加以阐述。承29条的证侯,本条必有小便数,否则,只以汗出津虚,两胫挛急,与桂枝附子汤最为妥当,以何来误治呢?总之,小便数者,绝对禁止发汗,桂枝汤不行,麻黄汤更不行,桂枝加附子汤也不能用,尤其后者,更是误治。此处设置问答,以明其大意。这是胡希恕胡老的一个解释。 本条呢,主要是阐述了阴阳俱虚,病人感受外邪,误用桂枝汤的一个变证,提出阴阳俱虚证,先扶阳后扶阴的一个处理原则。如果出现变证的话,则应当随证施治。 昨天我在群里面出了一个问题,就是问大家怎么去理解这个阳气与津液,我个人的理解,这里再说一下,我们去看一下这个《黄帝内经》,里面有一个阴阳大论的文章,里面是这么说的,阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。 我们有空的话,可以去看一下这个阴阳大论,这是《黄帝内经》里面非常重要的一个篇章,我们通过文章里边的描述,就知道这个阴阳这两个是很根本的东西,我们要理解这个阳气和津液,就离不开这个阴阳。就是我个人有一个简单的理解,就是阴阳二者互根,就是互相离不开,互为一个根本。我打一个比方,我们倒一杯热水,满满的一杯,那整一杯的热水,我们摸下去,它是很烫的。但是我们如果把这一杯热开水倒只剩下半杯,他是不是相对而言没有那么烫?就是做一个简单的比喻,我个人是这么去理解的,可以把这个阳气理解为这种热量,把这个阴是理解为这个水。可能不一定恰当,就是一个大概的比喻。为什么有的人说,出汗之后会亡阳,因为你出汗的同时,就等于把这个水里边的水倒掉之后,我们的阳气也随着这个水分的流失,这个热量也跟着流失了。我大概是这样子去做一个理解,不一定对,大家有什么意见可以提出来,我觉得这个津液阳气,我大概觉得就是这么一个道理,就是像一杯热开水一样,就是水的话,它本身它都没有温度,假如说水它本身是一个阴的,但是它里面有能量,这个能量就是阳,就是阴阳,其实是皈依的,我们阳气要依赖于这个阴液存在,假如没有这个水,,我们这个热量也无法去储存起来,我是大概这样去理解这个阳气与津液的,这样子去理解,不一定是对的,有可能是错误的,欢迎大家提出自己的意见来。 我们接着看31条的条文:太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。32条的条文:太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。 我们去看胡希恕老师的解释。太阳病,项背强几几,无汗恶风者,这是葛根汤的正证。患太阳病,不但有脉浮,头痛恶寒,而且有项背强几几,即肌肉痉挛,强直性的一个拘急,有热盛津亏者,有水毒充斥者。本条是因为表实无汗,水毒充斥项背的缘故。太阳病本有恶寒,筋肉敏于恶风,所以葛根汤证之恶寒,较一般表证的恶寒要重。因其无汗,恶寒重,所以不同于桂枝加葛根汤证,其治必用麻黄。本条项背强几几,是体表的一个废液淤集,水毒充斥的缘故,临床无汗恶寒重者,均有用此方之机会。项背强几几有时不一定很明显,也可以用到。 临床上有很多项背疼痛的病人,用葛根汤治疗常可取得效果。服用葛根汤后,有的病人项背疼痛处有发热的感觉,这是阳气将要通达的反应,紧接着项背部就会出汗,随着出汗延及全身,病就痊愈了。正如曹颖甫在经方实验录中所说,服后倾刻觉背内微热,再覆被捂汗,遂及周身,病随告愈。 我们下面啊,通过几个医案去加强一下对条文的理解。 第一个医案是来自于宋朝的名医许叔微的,伤寒九十论。士人杨姓者,病伤寒,无汗,恶风,项遂屈而强,医者以桂枝麻黄各半汤与之,余曰,非其治也。是谓项强强几几,葛根证也,三投,几几然,微汗解,一日项不强,脉已可矣。就是说啊,这个杨姓患者病伤寒,无汗,恶风,这个脖子虽然能够活动,但是觉得僵硬。之前的医生,给这个杨姓的患者用了桂枝麻黄各半汤,但是效果不行,许叔微就说,桂枝麻黄各半汤治不了这个证,你这个脖子僵硬,是属于葛根证,三投,就是投了三副葛根汤,这个杨姓患者就几几然得微汗出,出了一点微汗,第二日脖子就不僵硬了,脉已经平和,就是已经痊愈了。 第二个医案,来自清末明初的一个经方大师曹颖甫的《经方实验录》,《经方实验录》也是非常有名的一个书,大家也可以买回来看一看。一个姓封的一个裁缝,病恶寒,遍身无汗,循背脊筋骨疼痛不能转侧,脉浮,余诊之曰,此外邪袭于皮毛,故恶寒无汗,况脉浮紧,证属麻黄,而项背胀痛,因邪气已侵袭背俞经络,比之麻黄证更进一层,宜治以葛根汤。 曹先生就给这个封姓的裁缝用了这个葛根汤,具体处方是:葛根五钱,麻黄三钱,桂枝二钱,白芍三钱、甘草二钱,生姜四片,红枣四枚。方义系借葛根之升提,达水液至皮肤,更佐麻黄之力推运至毛孔之外,两解肌表,虽与桂枝二麻黄一汤之意同,而用却不同,服后顷刻,觉背内微热,再服背汗遂出,次及周身,安睡一宵,病随告愈。 我们看这个封姓的裁缝,恶寒,遍身无汗,脉浮紧,这个后背整一个脊骨觉得疼痛,不能转侧,僵硬,这是很典型的一个葛根汤证,就是我们平常说的大书本身病啊,所以说直接就用这个葛根汤,喝了就痊愈,这个疗效是非常好的。我们说经方如果对证用的好的话,效果是覆杯而愈的,效如桴鼓啊,效果杠杠的,值得我们用心去学习。 第三个医案,来自何庆勇教授的一个医案。患者张某,女,24岁,2012年6月26日初诊。主诉,咽痛两天,刻下症状:咽痛,鼻塞,流清鼻涕,恶风,畏寒,无咳嗽,全身酸痛,以项背部为甚,舌苔淡白,脉浮略数。中医诊断:风寒外束太阳,经输不利感冒,治则发汗解表,疏经通络。处方,葛根15,麻黄10克,桂枝10克,赤芍8克,甘草10 克,杏仁10克,柴胡10克,桔梗6克,连翘10克,水煎服,日一剂,早中晚分三次服用,一剂之后,患者诉服药后汗出症状大减,继续服用二剂后诸症悉平。这也是一个葛根汤证,它是咽痛、鼻塞、流清鼻涕,恶风畏寒,这是很明显的一个太阳病,全身的酸痛,没有咳嗽,而且它主诉是以项背部为甚,项背部特别的酸痛不舒服。所以最后他是用了一个葛根汤,但是他加了一个柴胡、桔梗、连翘,还加了一个杏仁,可能是因为他这个咽喉的一个症状,所以加了这个杏仁,柴胡、桔梗、连翘,因为他有一个咽喉疼痛的这个症状。 我们接着去看,太阳与阳明合病者,必致下利,葛根汤主之。这是第32条的条文,胡希恕老师是这样解释的,既有太阳病的表热证,又有阳明病的里热证,二者同时发作,表现为下利,则为太阳阳明合病,二阳的邪热不得外越,迫于里而致自下利者,以葛根汤。也可以说,热利以太阳病的形式出现,则可用葛根汤,此虽未为二阳合并,但主要矛盾在于太阳,由于表不解则热邪水汽。 这个水汽不是一种正常的水汽,它是一种水毒,不得外越,而由汗解,只能下注胃肠则成为下利,此时用本方发汗,使热和水自体表排出,下利自然停止。临床上,无论这个水泻、痢疾,凡有太阳病证候,见自汗者可以用桂枝加葛根汤,无汗者用葛根汤,我们要注意鉴别,这个桂枝加葛根汤与葛根汤中间,他们差一个麻黄,桂枝加葛根汤没有麻黄,而葛根汤是有麻黄的。 我们看一下刘渡舟老师的一个解释。刘渡舟老师说,两经或两经以上病证,同时发生无先后次第之分者,谓之合病。合病的发生多是由于邪气过剩,同时侵犯数经。他的病势,也比一经发病为重。太阳与阳明合病,在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪,既表现为恶寒、发热、头项强痛等太阳经表证,又有缘缘面赤、额头作痛,目痛鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。 在《医宗金鉴》里面对阳明病的经证做了一个歌诀以概括,我这里念一下:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。这里所说的葛根汤证,也就是阳明经证,是阳明经脉受邪,经气被遏所表现的证候。因为他的经也行于表,故也有发热、恶寒等全身症状。二阳合病,由于太阳、阳明二经受邪多少不同,病变也有所侧重。 如果太阳病证篇中的可用麻黄汤,如第37条条文:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤,就是个例子。这一条的二阳合病,以阳明经邪为重,这可从必自下利一证而知,太阳与阳明经表受邪,尤以阳明经邪为重。由于阳明之气抗邪于表,不能固护于胃肠之里,里气不和,升降失常,故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的用葛根汤解经表之邪,升阳明之气,表解则里和,下利必自止。 葛根汤为阳明经证的正治之方,又可兼解太阳表邪,方中主药是葛根,不仅能解肌发表,且能入脾胃,升发清阳,鼓舞胃气,擅治泻利,因此,本方治二阳合病治下利者最为合适。 刚才的是刘渡舟老师的解释。 我们下面通过几个医案去加强一下对条文的理解。任某,女,21岁,昨起感冒,头痛头晕,身疼,腰痛,恶心欲呕吐,恶寒,并诉有腹痛,大便稀,脉浮数,舌苔白,证属太阳阳明合病。为葛根加半夏汤应证,故与之。葛根、半夏各12克,麻黄、桂枝、生姜、白芍各10克,大枣4枚,炙甘草、炙甘草6克。结果服一剂症状大减,两剂痊愈。这个医案是冯世纶教授的,因为它这里的患者有一个呕吐的症状,所以他用的是葛根加半夏汤,是33条的条文,太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。这个是一个变通、化裁的方子,我们熟悉的半夏、生姜,都是有止呕的作用。 我们看第二个医案。于某,男,40岁,初夏,患感冒,兼肠炎,腹泻,一日七到八次,发热,腹胀,头痛,颈项痛,呕吐。患者经用氯霉素治疗后,虽腹泻已止,但腹胀、腹痛、呕吐仍然不减,头及颈项疼痛,畏寒怕风,浑身刺痛,无汗,尿少而黄,舌淡苔薄,脉浮紧,乃太阳与阳明合病也。应用葛根加半夏汤,葛根30克、麻黄、炙甘草、白芍、桂枝、生姜、半夏各9克,大枣6枚,水煎服,药后汗出,尿量增多,畏寒怕风头及颈项强痛减轻,又服一剂呕吐、腹痛大减,可进食,共服三剂,诸症消失而痊愈。 这也是一个葛根加半夏汤的医案,它有一个呕吐的症状,所以就加一个半夏进去,其实葛根汤当中已经有生姜了,可能有时候呕吐的症状比较明显,单单一个生姜的力量不够,所以要加一个半夏,其实半夏和生姜组成一个治呕的方,就是小半夏汤,是一个止呕的一个名方,等于是包含了一个小半夏汤含义在里面了。 刚才的医案是一个叫孙伯泉老师的一个医案。 我们看第三个医案,是江西的一个名医叫刘景琦的。陈某,男,45岁,1979年8月17日初诊,项背强痛,胃痛呕吐,已达五年,五年来时常胃痛,每年春秋发病,去年经X线钡剂造影,诊断十二指场球部溃疡,近年来胃脘偏右部疼痛较剧烈,反酸纳呆,胃口不好,纳呆,饭后一小时出现呕吐,并有下将恶风无汗,脉浮紧,苔白腻。中医诊断,胃脘疼痛症。 辨证为表邪不解,内迫阳明,治法:散寒解表,降逆和胃,处以葛根加半夏汤原方,服六剂,这个全身的疼痛,还有胃痛、项背痛、呕吐都止了,饮食如常。五年来的一个胃痛、项背痛、呕吐,就喝了六副葛根加半夏汤就痊愈了,这是非常厉害的,这是一个经验非常丰富的一个老师,要不然一般人也不会想到去用这个葛根加半夏汤去治,这么复杂的一个症状。 我这里分享一个自己前段时间的一个医案,有一个朋友,他老是觉得这个眉心、眉棱骨、两边的额头这一块隐隐的作痛,其他也没有什么太大的不舒服,给他把脉,这个脉是有点浮数,然后他平常因为是在办公室里边上班的,处于一个整天吹空调的状态,就是很少出汗的。因为我们这个《医宗金鉴》里边有一个歌诀:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。所以我就给他用了这个葛根汤。因为他的症状不是很严重,所以药量也没有很大,麻黄只用了10克,葛根用了60克,其他芍药桂枝这些都不重,就用了10来克,结果喝了三天,额头、眉棱骨这些地方就不痛了,后面呢,他有点睡眠不是很好,会有点做梦,就给他用了几天的小柴胡汤,喝完了也就没什么问题了。所以说,这个葛根汤在临床上还是有不少的使用机会的,我们回去好好的把这个条文熟悉一下哈。 今晚就到这里,谢谢大家。 |
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