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特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，表现为伴有瘙痒症状的湿疹样皮炎，多从儿童期开始发病，给患儿的身心健康带来极大负担。由于AD患儿常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，目前认为特应性皮炎是一种系统性疾病。围绕特应性皮炎的诊断与鉴别诊断，来自深圳市儿童医院皮肤科的李萍教授，在中华医学会第二十六次全国儿科学术大会上，为大家分享了丰富的经验。特应性皮炎患者存在一些典型的临床表现，掌握这些典型临床表现将有助于识别和诊断。50%的特应性皮炎患儿在1岁之前出现症状，85%的特应性皮炎患儿在5岁之前经历一次发作，进入成年期后，仍有特应性皮炎首次发作或者经历症状反复。▎第二，反复剧烈的瘙痒以及慢性复发性皮炎是诊断特应性皮炎必备的症状和体征。瘙痒是一种引起皮肤或黏膜搔抓欲望的不愉快感觉。特应性皮炎的最基本症状，通常是严重瘙痒（轻症局限型例外）。结合患儿的病史，注意观察搔抓症状和抓痕体征。慢性复发性皮炎体现在患儿的皮损可能经历各种阶段，医生观察到皮损时，轻重程度可能不同，应当结合患儿的病史，询问每个阶段皮炎发作的情况。青少年期：好发于屈曲部位、手腕、脚踝和眼睑处，皮损表现为苔藓化斑块，伴抓痕；躯干上部，肩部，头皮也可累及。 
图1.不同年龄阶段特应性皮炎表现（图片来自李萍教授PPT），由上至下分别为婴儿期、儿童期和青少年期。例如患儿本人有哮喘或过敏性鼻结合膜炎；患儿家族（三代以内）存在哮喘、过敏性鼻结合膜炎、特应性皮炎患儿。在临床上应当仔细询问患儿的既往史和家族史。特应性皮炎患儿除了前述典型临床表现之外，可能出现不典型皮损。对于这类不典型皮损，医生同样应当进行了解，以利于对皮肤疾病的诊断。调查显示，中国儿童特应性皮炎前四位最常见的不典型皮损包括毛周隆起、眼睑湿疹、耳廓/耳后/鼻孔下裂隙以及口角唇炎[2]。对于红皮病这一表现，需要注意的是，在特应性皮炎中很少见。婴幼儿期如果表现为红皮病需先排除遗传性、感染性、免疫缺陷疾病、代谢性及肿瘤性疾病。学龄期和学龄前如果表现为红皮病需排除鱼鳞病、疥虫感染、其他丘疹鳞屑性疾病等。
其他有助于特应性皮炎诊断的特征性表现还包括鱼鳞病、手部湿疹、过度虫咬反应、汗疱疹、指甲受累、皮肤感染倾向或损伤的细胞免疫功能。此外，很多特应性皮炎患儿会有一种特殊的瘙痒，即由一种正常的不会引起瘙痒的刺激引起，如热刺激，称为热觉敏感。特应性皮炎患儿还可能出现一些特应性标志。我国一项对1008例特应性皮炎患儿的临床体征的研究显示，中国儿童特应性皮炎特应性标志包括干皮症、Hertoghe征、掌纹征、白色划痕、慢性头皮脱屑、眶下褶皱、眶周色素沉着、毛发苔藓等[2]。其中干皮症发生率最高，达到79.2%。
图4.各类特应性标志图片（图片来自李萍教授PPT）特应性皮炎是一类异质性很强的疾病，有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患儿临床表现不典型或者临床表现特殊，必要时需进行鉴别诊断。（1）按照特应性皮炎进行常规治疗，效果不好时，需考虑其他疾病可能。（2）表现为婴儿早期的重度特应性皮炎样表现如红皮病、剥脱性皮炎时，需先排查其他疾病如遗传代谢病、免疫缺陷病、Netheron综合征。（3）皮损位于间擦部位时需考虑脂溢性皮炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、银屑病。（4）皮损表现特殊时如呈痒疹样、分布不对称、界限清楚、口周（唇红缘不受累）结节表现时，需注意排查痒疹型EB、真菌感染、接触性皮炎、肉芽肿性口周皮炎、疥疮等。（5）皮损表现为特应性皮炎样皮损，但反复询问病史，瘙痒不明显时，需警惕其他疾病如玫瑰糠疹、副银屑病、肉芽肿性口周皮炎。（6）皮损表现为特应性皮炎样皮损且合并其他系统表现时需排查相关综合征，并进行多学科会诊。（7）病理、皮损真菌检查、相关血液学及基因检查可协助诊断。
正确诊断是规范诊疗关键的第一步，从特应性皮炎的诊断标准，到典型临床表现、特应性标志、不典型临床表现，再到特应性皮炎的鉴别诊断，目的均是对特应性皮炎进行正确诊断。医生在儿童AD的诊疗中，应考虑到AD的异质性，需在未来的治疗管理中为患儿提供个体化的治疗方案，以期更好地达到治疗目标。 [1]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心.中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J].中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-88.https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjEwOTA5Eg16aHBmMjAyMDAyMDAxGghkOWNub3pocQ%3D%3D[2]中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组.中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017版)[J].中华皮肤科杂志,2017,50(11):784-789.https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjEwOTA5Eg16aHBmMjAxNzExMDAzGgh4ZmRsYTFxMw%3D%3D
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