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结一老师讲《伤寒论》2021－10－26日课 各位老师，各位同学，晚上好，我们今晚继续进行伤寒论课程的学习。 我们去看第46条的条文：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药以，微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。 胡希恕老师是这样解释的：太阳病若脉浮紧，无汗发热身疼痛，其为麻黄汤证，确切无疑，虽八九日不解，若上述之表证仍然在，宜应用麻黄汤主之，若服麻黄汤后上述症状有所减退，但其人发烦，目瞑为病，欲解前发作的瞑眩状态，此瞑眩发作剧烈者，必然鼻衄，就是流鼻血，其病亦随流鼻血而解掉。阳气乃指津液而言，其所以自衄，是因为日久不得汗出，郁及体表的津液过重，邪郁汗而久不能发汗，阳气必郁结于体表。胡希恕老师认为条文当中的阳气是指津液，有的注家认为属于阳热之阳，胡希恕老师认为是不对的，桂枝汤证自汗出，则阳气虚于表。 麻黄汤证不汗出，则阳气集于表，若久不得汗，则阳气益甚，因为为阳气重。麻黄汤证八九日不解，其人的病是比较严重的，服用麻黄汤当汗而不能汗，并非是治疗的错误，而是人体的差异。这种情况临床上确有所见，我个人曾经也用过十五十六克的麻黄给一些人用，都没有出汗的，后来用到了18克，20克，才能够有点汗出来，所以说要因人而异。瞑眩为服药中病的反应，有的病久日久，或者误治的人吃药中病之后，有可能会出现瞑眩的状态，看着非常的吓人，但是一般过一段时间后可以缓解，而且随着瞑眩反应的缓解，这个病也会痊愈。我们作为医者患者，都要认识到这一点，免得有时候会慌张，觉得是不是自己用药错误，而要去把这个瞑眩反应中止了。 这里46条条文当中，这个阳气，像刘渡舟老师或者很多老师认为，这个阳气就是按照阴阳的阳气解释，我个人还是比较认同这个胡希恕老师的一个经验说，但是胡希恕老师的说法，也不是完全的为所有人接受，也是存在争议的，大家也可以带着一个辩证的观点去看，以后熟悉了，可能也会有自己的理解也说不定。 第47条的条文，太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。太阳病，脉浮紧，发热身无汗，这个本来就是麻黄汤的一个证，但是因为没有服用麻黄汤而自衄，邪热往往因衄而解，疾病痊愈。这个流鼻血，自衄在中医学上也叫红汗，其实它跟发汗的道理是一样的，一个正常的发汗叫汗解，这个流鼻血、自衄也可以解掉血热，所以叫红汗，红色的汗。 第48条的条文：二阳并病，太阳病初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁，不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故也。 太阳病传里而发阳明病，若太阳病证仍未罢者，叫做二阳并病。这个是因为初得太阳病的时候发其汗，虽然汗出了，但是这个病并没有除，汗出的不彻底，反而亡了精津，因而传里转为阳明病。阳明病，法多汗，故不断的有微汗出，但发热不恶寒。 阳明病本当下，若太阳病不罢者，则不可下，下之为逆，如此可小发汗。先以解表，后面再用下法。假若其人无上述症状，而只是面色缘缘正赤者，乃阳气怫郁在表，是不得小汗出的缘故，与阳明病无关，当以小发汗的方药解之，或以药熏之，若发汗不彻底的表实证，既无关于阳明病，更不足以言阳气怫郁不得越的轻证。 当汗不汗故，其人烦躁不宁，一身尽痛，漫无定处，或乍在腹中，或乍在四肢，但按之不可得，邪气不得越于外而壅于上，故其人短气，但坐，此皆由于汗出不彻所致，更发其汗则愈，何以知为汗出不彻以？其体液充斥，血行受阻，脉搏涩滞而不流畅也。 胡老认为，第一段，二阳并病到如此可小发汗，这里该用什么方子呢？胡老认为可以用桂枝汤，表解之后可以视情况而用下法去治阳明病。第二小段，就面色缘缘正赤到当解之熏之这里，可以用桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤等小发汗，方中求知。第三段，若发汗不彻，到这个脉涩故也，这里医圣没有出方子，胡老认为可以用大青龙汤发汗，以其不汗出而烦躁也。 我们去看第49条的条文：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，此中脉微，此为里虚，须表里实，津液自和，便自汗出而愈。脉浮数者，病在表，法当发汗即愈，若误下之，则气外郁则身重，血内虚而心悸，则不可再发汗。自汗出乃解，所以然者，以此中脉微为里虚，须治表里实，津液自和，便自汗出愈。 太阳病误下，表不解，宜桂枝汤以汗解之。然而亦有不可发汗者，本条所属，即属其例。身重，心悸始终脉微，乃下伤中气，虚其气血，外则气郁湿停，故身重；内则血不养心，故心悸；不能再发汗夺其津液，此里虚是现证之病根，须表里实，津液和。语气颇含蓄，言外之意，要依法随证救治，但不得依常规再行发汗之法。书中未出方，可用小建中汤。 胡老认为这个49条的这个条文，我们可以用小建中汤，这种情况如果我们遇到了，可以尝试一下。 我们接着看第50条的条文：脉浮紧者，法当身疼痛，以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。胡老认为脉浮紧主表时，依法必生疼痛，以麻黄汤发汗解之，假令尺中迟者则不可发其汗，以人气不足血少的缘故。本条并未出方，但胡老认为桂枝汤或者桂枝加芍药、生姜、人参汤有使用的机会。 第51条的条文：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。这里属于一段省略的文字：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。如果单从这个条文来说，我们用桂枝汤也是可以的，但是他这里等于是省略了麻黄汤的一些证，麻黄八证，它必然是有麻黄汤其他证在的，所以说这里是一段省略的文字。我们不能够说脉浮，就用麻黄汤，不是的，如果是脉浮紧，还有其他一些太阳病的症状，我们才可以用麻黄汤，如果是脉浮缓的用麻黄汤就不对了，所以说要结合这个脉证。 第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤，第52条也是一段省略的文字，应该包括无汗、身疼痛，还有一些麻黄汤的症状在里面。 第53条的条文：病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和，故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。病常自汗出者，即经常自汗出的病，这个自汗出，它的责任不在于脉内的营气，故称之为营气和。营气和而所以常自汗出者，乃是由于脉外的卫气不谐，即卫气不能与营气保持协和的缘故。 所以营气自行于脉中，卫气自行于脉外，外部未固，中即失守，因此自汗出不宜，应该用桂枝汤复发其汗，使荣卫和则愈，我们临床上有一些容易致汗出的人，用桂枝汤常常来说是效果还是比较好的。 这个营卫的定义我们看看胡老的解释，人的体液行于脉内的为血，行于脉外的为气，血为阴，气为阳。血的作用称之为营，气的作用称之卫。前者是就本体说的，后者是就其作用说的，不要以为血气之外还另有营卫。胡老的观点，我是个人是觉得比较认可，不要觉得血气之外还另有荣卫。血气均赖均来自于饮食化生余味，机体赖之以生存，故又统称为精气。 至于营卫的相互关系，即西医称之为毛细血管的通透作用，这个解剖生理学里边也有论述，大家如果有的话，可以去参考一下西医的解剖生理学，两种作用平衡协调，即属于生理的正确状态，一旦失去平衡，就呈现出一个病理状态来。 我们通过几个医案，去加深对条文的理解。 第一个医案，是来自于刘渡舟老师的。孙某，男，39岁，患者为左半身经常出汗，右半身则没有汗出，这个界限十分的分明，其他并没有不适的症状，脉浮而缓，舌苔薄白。刘渡舟老师就断为血气不和，用了桂枝汤：桂枝九克，白芍九克，生姜九克，大枣12枚，炙甘草六克，三剂，服药后，吃了这个热粥得微汗而愈，这是一个非常精彩的医案。 第二个医案，是经方大家岳美中老师的。张某，女，15岁，发热半年余，体温高达40度，多方治疗无效，但渴不多饮，觉得口渴，但是饮的不多，大小便自调。舌淡，苔有点黄，发热恶风，脉是浮滑的，时有汗出，岳美中老师就给他用了桂枝汤3剂，如法服用而痊愈，这也是一个很成功的医案。 第三个医案，是来自于这个刘少轩医生的医案，之前在我的一个文章里边也分享过的。林某，青年渔民，文关岛人，体素健壮，某年夏天午饭后，汗出未干潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，从此不论冬夏昼夜，经常自汗出，曾经就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风及龙骨、牡蛎、麻黄根等等，后来也用这个桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。后来到某医院诊治，以有肺结核，经X光透视，心肺功正常，经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见，汗出虽多，但口不渴，尿量减少，流汗时间，午晚多而上午止，清晨未起床，前略止片刻，自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓，重按无力。刘少轩老医生依然给患者用了桂枝汤：桂枝九克，白芍九克，炙甘草三克，大枣七美，生姜九克，水一碗煎六分，清晨睡醒时服下，少顷再吃热粥一碗以助药力，静卧数小时避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已经止了。仍然照原方加黄芪，15克服法如前，但不用喝粥，连进二剂竟获全功，其后体渐健壮，七年未发。这个医案也是有很多值得我们去思考的地方，为什么前面的医生也是用桂枝汤加黄芪之类的，为什么稍稍愈了又复发呢？就是在于他没有按这个桂枝汤后面的服后覆汗的方法去完全的做到，而刘少轩老师，他是完全的按照这个桂枝汤的煎服法去用，所以这个效果非常好，七年没有复发。 大家有空的话也可以看一下，我在文章里面有分享过的，这个确实是一个很经典的医案，非常值得我们反思。就是，同样的问题，同样的方子，为什么你吃了有效，，他吃了就没效！这个医生开没有效，另个医生开一样的它就有效！这当中有一些很需要注意的地方。 好，今天晚上就到这里，谢谢大家。大家有空之后回去还是要复习一下之前讲过的条文，可能在这个月底或者下月初，就会进行一个简单的考试。 |
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