【朱兵】经脉循行与身体分节的对应

朱兵

(中国中医科学院针灸研究所)

古代先贤们在长期的医学实践中，通过客观存在的表象，结合相关病候，总结医疗经验，形成了用于指导针灸临床实践的经络学说。换言之，针灸经络腧穴理论是建立在病理变化基础之上，它的表现和作用即是“反映病邪，痊愈疾病”；而健康人群本不具备这类特性。我们应该继承和深入研究该学说的精华是其临床诊疗效应和规律，而不是探究古人诠释这些规律的理论框架。

扁鹊医学中气血运行的“血脉”理论催生了《内经》时代的“经脉”学说，从血脉的“行气血”功能到经脉的“标本关联”作用，其内涵发生了突变。经脉作为“联系之脉”的循行路线原本很简单：起于穴位，终于主治所及；也不拘泥于“经脉之数”。凡经数不能达到的主治之处，概可予无限量的“络”以贯通之。随着主治之处的不断发现，经脉出现延伸、折弯，形成了现在的经脉循行轮廓^［1］。把握经脉学说所揭示的人体体表与体表、体表与内脏特异联系、调控和反应规律，阐发其联系过程及联系途径是针灸学科发展的核心科学问题。

Part 1

经脉循行路线与躯体分节的关系

由于经脉系统存在难以兼顾理论和应用统一的缺陷，1957年江苏中医学校编撰的具有奠基意义的《针灸学》教材问世。李鼎先生认为该书创建性提出了“经脉所通，主治所在”规律，比较圆满地解决了“经脉循行联通腧穴”难以阐释的问题：四肢腧穴以经脉循行通路作为主治的基点，头面和躯干部以腧穴所在部位及其邻近组织作为主治的指导原则^［2］。这种四肢部穴位以分经主治为主，头面躯干部穴位以分部主治为主的构架是该书突出的亮点。赵京生更以经脉的“二元结构”加以具体化：循行在四肢部分的经脉腧穴呈纵行排列, 而分布于头面躯干部的经穴呈现横向分布的模式(图1)，使其更为符合经脉腧穴理论所蕴含的针灸诊疗规律^［3-4］。这种经脉理论的还原与重构为经脉内涵的阐述(穴位的远治作用)提供了有价值的线索。我们试图用进化过程中发生的躯体分节(somato-segmentation)探讨经脉-脏腑关联，阐述经脉与脏腑“远程”联系的生物学基础。

胚胎发育早期中胚层“体节”分化，形成真皮-骨骼-肌组织(及相关附属结构)，同位外胚层神经板形成的神经嵴进一步分化成同一分节的脊神经-内脏交感神经，居间和侧板中胚层、内胚层相对应位置发育成内脏器官^［5-6］。这些躯体-内脏器官在同分节神经支配下构成了相对紧密联系的“结构-功能关联单位”复合体(图2)，内脏(也包括其他器官组织)病变时通过反射引发体表所牵涉的相应部位发生神经源性炎性反应，出现“hyperesthesia”——牵涉性感觉过敏，这种“牵涉位”(referred seat)是穴位发生的基点，或称之为“穴位敏化”现象；反之，这种与内脏器官病变相关联体表“牵涉位”或穴位的有效刺激(如针灸等)可以调节、缓解相应靶器官的病痛，从而达到治疗疾病的目的。这种“司外揣内”的诊断模式于1893年被Head在临床以“牵涉痛”形式重新发现，在牵涉痛局部施予物理或化学刺激可以有效缓解和治疗相应靶器官的病痛^［7］。

胚胎发育过程中从体节分化成的皮节和肌节，在出生后发生扭曲和旋转，但仍然保留着大概的原始概貌(图1)；如果将经脉循行图与皮节分布图加以对照，可以比较出两者之间存在明显的平行(四肢部)和垂直(躯干和头面部)关系。进一步分析经脉-皮节-内脏的关联性，有助于理解先贤们创立“经络学说”阐述的是什么。

《灵枢·海论篇》中论述了经脉与脏腑的联系：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”。根据分析，一经穴可以治疗多个脏腑的病变，一脏(腑)的病变也可选用多条经脉的穴位来治疗。自宋代针灸学成体系后，穴位除了都可治疗局部及周围的病痛外，相关脏腑的经脉主治并不完全与相关经脉特异对应，有的与相关脏腑联系密切些，有的则毫无关联^［3-4］。靶器官明确的疾病选穴相对少，系统性病变则选穴多，且无规律。越到近代，经穴的主治越来越倾向于内脏与体表相应的位置关系。

随着生命科学的进步，内脏与体表的关联得到越来越多的证据。躯体-交感反射(somato-sympathetic reflexes)在19世纪中叶曾引起人们的注意，刺激肢体神经可在交感神经中记录到反射性电位，引起内脏活动的改变如血压变化等。躯体-交感反射已成为神经科学的经典理论，表明体表传入通过交感神经联系的反射性作用于内脏器官，发挥其固有的调控效应，达到治疗作用^［8］。同节段的体表刺激(包括针灸)可引发节段性躯体-交感反射，发挥相对特异性调节作用，经脉-脏腑相关与躯体-交感反射异曲同工，经脉循行线、皮节和内脏的节段性神经支配存在高度统一性。

躯体-交感反射的核心是来自躯体的传入能对交感神经系统活动进行有效的调控，这种调节是躯体-内脏相关联系的主要途径。根据体表刺激在交感传出纤维出现的早反射发放和迟反射发放的特点，可以认为这种躯体-内脏相关存在有节段间(或脊髓间)和超节段(或脊髓上)的两种调节机制。虽然交感神经的反射性活动主要是整体性的(genera-lization)，但在节段性联系产生的效应更显著。

能够激活体表Aδ-纤维以上强度刺激可以引发复杂的躯体-交感反射活动。在同(邻)节段水平，这种刺激能够激活节段间的两种纤维引发的反射：A-反射和C-反射。在正常动物，这种传入信号通过脊髓上中枢还可引发不同潜伏期的下行性A-和C-纤维的交感反射(可以通过脊髓化实验区分这两种成分)。A-纤维反射是由节段性传入引起的“早反应”活动，只出现在同(邻)节段水平，在大鼠实验中其反应潜伏期约为20ms，持续时间约40~50ms；而“迟反应”活动潜伏期在80ms左右，持续时间可达50~100ms(迟反应包括脊髓上中枢发出的下行性A-纤维反射、节段间C-反射和脊髓上的C-纤维反射)。由此，刺激同节段性传入可以引发脊髓节段间和脊髓上中枢双倍的躯体-交感反射活动，其它部位的刺激只能诱发脊髓上中枢发出的下行性交感神经A-和C-纤维的活动(但通过中枢的反射性活动只能混合出现在“迟反射”的较早发放成分中)。脊髓化后，刺激同(邻)皮节产生的A-和C-反射与完整大鼠基本相同，但其他节段躯体传入引发的交感神经A-和C-纤维反射活动全部消失(图3)。

1959年，藏玉淦从身体分节与牵涉痛和针灸穴位之间的关系提出了它们之间存在以神经节段相关联系为基础的论点^［9］，并引起了学术界的极大关注，主导了经穴-脏腑联系研究的主要方向。

Part 2

上肢经脉(穴位)循行部位与皮节、同节段支配内脏的纵向联系

《灵枢·经脉》篇完成了脏腑与经脉的联系，与早于《内经》的马王堆帛书形成了鲜明的对照。虽然为了经脉-脏腑间理论的完美而进行了改造，但仍然存在脏腑与腧穴主治相脱离的现象^［3］。靶器官病变时，因神经源性炎性反应导致与该器官神经支配相一致的体表皮节（经络皮部？）发生牵涉性“感觉异变”（经脉-穴位敏化现象），这种反应在某些情况下可以沿经脉（或皮节）呈点状、片状或带状，甚至长距离出现（图4）。穴位是构成经脉功能的基本单元，经脉是腧穴功能的合体；或许，经络的理念就是在这种体表牵涉性病理反应基础上形成的。

心脏传入神经元主要位于T_1—4(5)神经节，其轴突经交感链白交通支伴行于交感神经节后纤维分布到心脏。心源性疾病(如心绞痛)的传入通过以上节段的脊髓背角神经微环路^［10］的调控可导致上肢和上胸部相应皮节出现牵涉痛(经脉-穴位敏化现象)。支配心脏的交感神经节前神经元位于脊髓T_1—5的中间外侧柱，节后神经元位于星状神经节或颈交感神经节内，节后神经元的轴突组成心脏神经丛，支配窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌。来自体表相同皮节(心经、心包经循行位置)的刺激(包括针灸)能够通过节段性躯体-交感反射发挥对心脏功能的调节，发挥相对特异性的调控作用。

内关(等上肢穴位)的传入节段与心脏神经支配的节段可以重合，这种解剖学的联系必然构成“相关”(而不仅仅是效应)重要的结构基础。心脏接受交感和副交感神经的双重支配，针刺内关可促进急性缺血心肌的恢复，使心电图的ST段和T波恢复的速度显著加快；摘除星状神经节，针刺的作用即明显削弱。内关与心相关的联系就包含节段性躯体-交感反射和系统性交感-迷走神经关联的双重作用，因而能表现出优于身体其他节段穴位所产生的效应^［11］。

Part 3

躯干经脉(穴位)循行部位与皮节、同节段支配内脏的横向联系

两汉时期，经脉主要在四肢部循行，重点关注了“外络支节，濡养筋骨”问题。《内经》时代，随着膀胱经背俞穴的发现，“内属腑脏”的功能联系得以系统化：五脏之腧，“皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”。而令人诧异之处在于：这个“按其处”与19世纪末Head发现的不同内脏器官病变时体表出现的牵涉痛分布区^［7］高度吻合(图5)，先贤们的细微和智慧如星光闪烁。

躯干经脉(包括任督脉)腧穴的主治具有明显的横向排布的特点，特别是膀胱经背俞穴。如图5所示，几乎所有内脏器官的交感节段与相应背俞穴的支配皮节都有相同性(脾脏以胰腺功能代替)，除盆腔器官膀胱俞外，基本没有例外。再以脏腑的募穴(采用皮节分布法)为例，肺为中府(T₁)、胆为日月(T_7—8)、肾为京门(T₁₁，历代文献主治都以肠道病症为主)、肝为期门(T_6—7)、脾为章门(T_10—11)、大肠为天枢(T₁₀)；心包募膻中(T₄)、心募巨阙(T_5—6)、胃募中脘(T₇)、小肠募关元(T₁₂)、膀胱募中极(T₁₂—L₁)亦符合和尊崇了这种原则。

近两千年的时空相隔，古今中外对“体表-内脏”的相关性联系高度一致，反映出我国古代针灸医学系统的成就高度。

由于对脊髓节段与脊椎关系理解的错误，导致一些研究者对穴位所处的“身体分节”认识产生误差：脊椎的节段不等同于脊神经的节段^［12］。

Part 4

下肢经脉(穴位)循行部位与靶器官联系的“殊常”现象

在下肢经穴主治中，盆腔器官的疾病具有优势，这是以三阴交穴为典型代表，有“妇科三阴交”之说。三阴交位于L_3—4、S₂皮肌节，能够与支配盆腔器官的交感神经与骶副交感神经发生交互联系。

“肚腹三里留”奉为经年圭臬，几乎是针灸领域的“万灵穴”。问题是，按照神经节段相关联系的角度，该如何理解它对“肚腹”的经典作用？足三里的治疗作用非常广泛，主要功能是通调脾胃、平和肚腹，是治疗胃肠道疾病不可或缺的常用穴位。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”《针灸大成》云：“主胃中寒，心腹胀满，肠鸣，脏气虚惫，真气不足，腹痛食不下，大便不通。”足三里位于L_4—5（S₁?）皮肌节，失去了与交感神经发生联系的基础；换句话说，L₄以下皮节(如足三里等穴位)刺激不能引起节段性“躯体-交感反射”，不能对相应器官产生“拟交感”调节作用。

足三里穴的这种特质有点匪夷所思，但确实是进化过程的“精巧”安排！

在种系进化中副交感神经系统发生早于交感神经。无脊椎动物如蠕虫类口腔和消化管的一些神经元具有副交感神经性质(这是物种维持生命活动最低功能所必需，有助于食物的刺激促进迷走神经固有的消化吸收功能)，而圆口纲低等脊椎动物才分化出分泌肾上腺素的嗜铬组织(能够作出初级“逃避”等适者生存的应激反应)。鱼类发生了迷走运动背核-迷走神经，而爬行类动物阶段才开始发育出交感神经-肾上腺髓质系统。交感神经是“博击-逃避”高耗能神经，而迷走神经是“歇息-消化”储能的神经组织系统。休养生息是自然界生物生存不二的法则，有利于机体保障能量供给，减少消耗，保持心态平和，这种效应是迷走神经系统的专属功能。然而，生活不乏偶然的“激情”，需要肾上腺素带来的应激、搏击、逃逸、快感、能量消耗和增加血流的“心动”，这是交感神经系统的禀赋天责^［13］。

一系列研究表明，下肢L₄以下皮节区刺激因“脊髓侧柱交感节前神经元空缺”而不能引发节段性“躯体-交感反射”；但可能通过脊髓上中枢引起系统性交感神经活动的改变(图3和图6)。

作为自主神经系统的一方，迷走神经传入中枢孤束核则接受来自全身非特异传入投射。无论是给予体表任何一处的(针灸)刺激，都能够激活孤束核神经元的活动，从而调控迷走神经的系统性活动状态(我们在耳甲区观察到存在直接投射到孤束核的纤维，耳甲部的刺激能够直接激活该核团神经元)。来自足三里等下肢的刺激通过孤束核-迷走神经背核(疑核)增强迷走神经的系统紧张性，促进消化器官的运动，刺激消化腺的分泌(迷走神经是消化系统的主导神经)，降低机体的兴奋状态，达到“歇息-消化”作用。特别是在疾病情况下，迷走神经活动有助于消化吸收、储存能量营养，提高胆碱能抗炎通路的活力，减少心血管系统的负担，降低精神紧张，有利于疾病的康复。

为何全身各处都能刺激迷走神经活动，而以足三里为代表的下肢刺激才能更好地增强迷走神经的紧张度呢？自主神经是一个稳态调控系统，哪类活动呈现优势取决于交感神经和迷走神经之间的平衡状态。在L₃及以上的躯体部分刺激既能引发节段性和系统性交感神经的兴奋，也能诱发系统性迷走神经激活，其结果是自主神经双方兴奋状态都发生了改变，因而节段性“躯体-交感反射”作用凸显出来。在L₃及以下的躯体部分刺激发生在交感节前神经元空缺的节段(图6)，只能优势地引发迷走神经的系统兴奋，故能通过调控迷走神经活动专属的“足三里”穴(包括膝下其他穴位)发挥“通调脾胃、平和肚腹”的迷走神经主导的消化器官效应。倘若切除支配胃肠的迷走神经，刺激足三里的这种效应不存^［14］。

胆碱能抗炎通路是近些年来发现的以传出性迷走神经为基础的抑制炎性反应的神经免疫通路。直接刺激迷走神经可以激活此通路，使传出性迷走神经冲动增加，释放乙酰胆碱，进而抑制巨噬细胞等免疫细胞释放炎症相关因子，产生抗炎作用^［15］。足三里，以及体表唯一分布有迷走神经传入的耳甲区刺激也能优势激活迷走神经‐胆碱能抗炎通路，发挥抗炎和免疫调节效应^［16］。

我们提出^［17］：体表穴区与相同节段神经支配的内脏器官在交感神经控制下组成一个相对紧密联系的“结构-功能性单元”区；围绕这种结构-功能性单元的异节段神经支配区域经穴形成一个可能通过迷走神经通路发挥广谱效应的“功能性集元”域；“单元穴位组(uni-acupoint)”发挥相对特异性效应，“集元穴位群(poly-acupoints)”发挥与之相悖的效应(图7)。单元穴位和集元穴位共同构建躯体传入信息调整和平衡内脏功能的稳态系统。迷走神经活动偏亢的病症主要取单元穴位，交感神经活动偏亢的病症主要取集元穴位。联系到针灸对胃肠功能的调节，腹部与胃肠道神经支配同节段的穴位属于功能性单元穴位，它在交感神经参与下发挥对胃肠运动功能的抑制作用，治疗胃痛、胃炎、胆囊炎、胆石症、腹泻等可以选择这些节段的穴位；胆石症、腹泻状态下迷走神经紧张度都是升高的，因此拟选择单元穴减缓肠道运动、松弛胆管以达到治疗作用。所有其他节段的属于功能性集元穴位，它们在迷走神经参与下发挥促进胃肠功能的作用，胃运动弛缓、胃轻瘫、功能性消化不良等疾病主要选择集元穴位。正如上述，作为胃肠道的集元穴位群，足三里穴作用有独特之处。

Part 5

结语

经脉学说所揭示的人体远隔部位特定联系与调控效应是现代医学应该、而且能够解决的问题，其重点是“解链取珠”^［18］，而不是研究成它的镜像。如果针灸研究工作者能以超脱的视野、求真的科学精神、务实的洞察力探讨针灸(样体表)刺激所产生的临床效应及效应规律，阐述产生这些效应和规律的生物学基础，有可能将以针灸为代表的体表医学推向一个前所未有的高度，融入现代医学体系之行列。

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来源：朱兵.经脉循行与身体分节的对应[J].针刺研究,2021,46(10):815-820.

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