房颤患者如何正确应用 NOAC？| 长城会 2021

房颤抗凝治疗可降低卒中风险，非瓣膜性房颤患者卒中预防 NOAC 优于华法林，房颤抗凝进入 NOAC 时代。

在第 32 届长城心脏病学大会上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授就《2021 EHRA 房颤患者 NOAC 应用临床实践指导》做了详细解读。

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NOAC 的应用现状

· 英国国家数据库发现 2006～2011 年房颤卒中逐渐增加，之后随着 NOAC 应用显著下降。

· 既往 4 项大规模随机对照试验 RELY（达比加群）、ROCKET-AF（利伐沙班）、ARISTOTLE（阿哌沙班）、ENGAGE-AF-TIMI 48（艾多沙班）表明：NOAC 较华法林减少卒中/血栓栓塞风险，减少颅内出血风险并降低死亡率，房颤抗凝从此进入 NOAC 时代。

· 美国 GWTG-AFIB 注册队列研究发现 2017 年房颤住院患者出院时 NOAC 使用率高达 93.5%。

· 中国房颤注册研究 CHINA-AF 表明 2016 年开始随着达比加群上市，我国 NOAC 使用率逐渐提高。

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2021 EHRA 应用实践指导 NOAC 推荐

· NOAC 的适应证和禁忌证：

· 房颤卒中预防：

· 房颤合并 ACS/PCI 术后：

· 漏服、双倍剂量和不确定服药的处理：

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房颤围术期抗凝治疗

· 相关研究：

- 既往 EAST-AFNET4 2020 研究与 AFFIRM 2002 研究对比可以发现，在常规抗凝基础上，节律控制可以降低卒中发生率。

- COMPARE 研究提示导管消融期不间断华法林优于肝素桥接。

- 纳入 12 项研究，4962 例 AF 消融患者的荟萃分析研究提示围术期不间断 NOAC 与华法林相比，大出血风险降低。

- 纳入 13 项研究，5463 例 AF 消融患者的荟萃分析研究提示围术期不间断/最低限度间断 NOAC 较华法林大出血风险和血栓栓塞风险无差异。

- 一项纳入 326 例患者的 RCT 研究，随机分为不间断、单次停用、停用 24 h 组，记录围术期至术后 1 月的出血事件，结果提示导管消融术不间断 NOAC 抗凝安全有效。

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· 2021 EHRA NOAC 在导管消融围术期应用实践指导：

- 不间断 NOAC 治疗在房颤消融术中是安全有效的；

- 术前最后一剂一般 24 内，术后重启一般 12 h 内；

- 每日一次的 NOAC，术前可将 NOAC 服用时间提前到晚上；

- 每日两次的 NOAC，术前不久给予最后一剂 NOAC，或短暂中断（手术前晚上给予最后一剂 NOAC），取决于许多因素（见下图）；

- 未抗凝的房颤消融患者，术前建议常规排除 LA/LAA 血栓。

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房颤消融术后能否停用抗凝治疗？

· 相关研究：

- 美国 ORBIT-AF I&II 注册研究表明真实世界中，卒中风险越高停用抗凝治疗越低。

- 日本房颤消融队列研究，CHA2DS2-VASc 每增加 1 分，卒中风险增加 30%，对于卒中风险高的患者，消融术后不宜停用抗凝药；

- 中国房颤注册研究 CHINA-AF，消融成功患者停抗凝治疗，栓塞事件率低（0.92/100 人 · 年），无栓塞病史、糖尿病，停药可能安全。

· 指南推荐：

- 2019 AHA/ACC/HRS 房颤指南：不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律（III，C）；

- 2020 ESC 房颤指南：对于卒中高危患者，不论复律方式、是否维持窦性心律以及是否为首诊房颤，推荐复律后根据卒中风险决定抗疑治疗（I，A）；

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房颤合并择期 PCI/ACS 的抗凝治疗

平衡栓塞风险和出血风险：栓塞风险高、出血风险低可延长三联/二联治疗；栓塞风险低、出血风险高尽可能缩短三联/二联治疗。

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特殊人群 NOAC 的使用

· 根据肾功能使用 NOACs：

· 高/低体重患者抗凝方案：

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2021 EHRA 服用 NOAC 出血管理

· 不同出血情况及处理措施：

· NOAC 特异性拮抗剂：

本文供医疗专业人士阅读

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