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Dr.X陪您读的第758文章 重视结核病流行国家炎症性肠病患者生物制剂治疗的管理 文献来源: Gut Liver. 2020 Nov 15;14(6):685-698 生物制剂的出现，改变了炎症性肠病（IBD）的治疗思路和模式。 生物制剂的使用使患者取得了更好的早期疗效，减少住院和手术需求，更进一步实现了前所未有的治疗结果（例如完全黏膜愈合和组织学愈合）。 抗-TNF药物是最早的一代的生物制剂，这类药物治疗IBD一个重要问题，会会造成结核病（TB）的风险增加。 尤其是目前克罗恩病和肠结核在鉴别诊断时还存在不小的挑战，如果在误诊的情况下启动不正确的治疗，可能会带来非常严重后果。 有报道显示，在亚洲国家IBD与结核病之间的关系最为密切。据报道2016年全球1,040万新发结核病患者中，有60％以上来自亚洲国家。 目前已有明确的研究证据表明，使用抗-TNF药物会增加结核病的风险，包括那些在开始治疗前结核病筛查呈阴性的患者。 除了抗-TNF药物之外，近年来出现了新一代不同作用机制的生物制剂。 现有的证据显示，使用抗-整合素药物（如维得利珠单抗）患者发生结核病的风险相对较低，为结核病流行地区IBD患者的治疗提供了有希望的选择。 这篇综述通整理了既往亚洲结核病流行地区使用生物制剂治疗IBD的文献报道，重点探讨了诊断难题、复发风险、潜伏性和活动性结核患者的优化治疗方案。 一、结核病流行国家的风险和疾病负担 可以理解，在IBD流行国家，与IBD中使用生物制剂有关的所有这些问题都引起了更大的关注。 结核是一个主要的公共卫生问题，是2016年全球十大死亡原因之一。 根据最近的估计，2016年全球估计有1040万新发结核病例。其中，男性和女性中64％和59％的病例在亚洲。 其中印度、印度尼西亚、中国、菲律宾和巴基斯坦占所有新病例的56％。 根据结核病患者绝对数量计算，世界前20个结核高负担国家是：安哥拉、孟加拉国、巴西、中国（全球第4）、朝鲜、刚果、埃塞俄比亚、印度、印度尼西亚、肯尼亚、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯、南非、泰国、坦桑尼亚和越南。 亚太地区几乎所有国家的结核病发病率都很高。 二、炎症性肠病与肠结核的诊断和鉴别 克罗恩病（CD）和消化道结核病（giTB）具有很高的相似性，鉴别和区分这两种疾病存在相当的有挑战性：
此外，目前多重耐药结核病（MDR-TB）的出现，又进一步加剧了上述问题。 如果是对治疗敏感的结核病患者，经验性抗结核病治疗（ATT）明确有效，通常有助于确定结核病的最终诊断。 但是，如果患者感染的是多重耐药结核菌，那么诊断性抗结核治疗看不出明确的效果，从而使问题进一步复杂化。 尤其需要注意的是，在CD和肠结核之间进行鉴别诊断时，任何错误都可能会导致严重的后果。 如果CD被误诊为结核，则患者会经历较长时间不必要的抗结核治疗，这不但对患者毫无帮助而且可能反而有害，导致CD疾病的治疗延迟。 确实，现有的文献也显示，经验性抗结核治疗已经成为结核病流行国家CD诊断延迟的最大因素。 反过来说，如果肠结核误诊为CD可能更危险。 如果结核患者使用激素甚至是抗-TNF药物治疗，可能会导致全身性免疫抑制状态加剧和播散性结核感染恶化，这可能对患者造成灾难性的后果。 三、炎症性肠病治疗与结核病 随着生物制剂的使用日益增加，另一个需要重点关注的问题，是生物制剂治疗后结核病再激活的风险。 暴露于结核分枝杆菌，可能会导致人群的潜在感染，并患者在以后的生活中始终存在结核重新激活的风险。 潜伏性结核感染（LTBI）是指，活结核分枝杆菌持续存在，但无法通过任何临床症状识别的活动性结核病。 在这种情况下，潜伏结核感染尚不足以引起活动性疾病，除非患者的免疫状态的改变。比如使用免疫抑制药物（例如抗-TNF药物）或年龄增长导致免疫功能降低。 研究显示，潜伏性结核感染的患者约有10％在其一生中会发展为活动性结核病，年激活率约为0.1％至0.15％。 TNF-α是人体免疫应答的关键组成部分。结核分枝杆菌感染时TNF-α会诱导巨噬细胞活化、募集，形成并维持肉芽肿的完整性。 这是人体对结核分枝杆菌的正常免疫应答方式。 因此，在潜伏性结核感染的患者中，抗-TNF药物可导致活动性结核感染的发生率更高，其临床表现通常与免疫功能低下的患者相似，即非典型、粟粒性结核或肺外结核。 这种结核感染的风险，可能是由于细胞介导的免疫力降低而发生，抗-TNF药物会造成抵御结核分枝杆菌的CD8 细胞减少。 另一方面，抗-TNF药物造成结核病风险增加的另一个假设机制，涉及吞噬体成熟的过程。 有研究显示，TNF-α对于结核分枝杆菌吞噬体的成熟过程中发挥关键作用，而抗-TNF药物会抑制吞噬体成熟的过程，从而导致人体/宿主对分枝杆菌的免疫反应减弱。 未完待续，敬请期待本文第二部分...... （本文仅供个人学习） |
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来自： 余元子 > 《结核病与生物制剂》
