|
温病的本质是郁热。所谓郁热，乃热邪郁伏于里，不得透达而解。除温病后期真阴耗损者外，卫气营血各个阶段，只要有邪热存在，其本质概属郁热。 温病初起的卫分阶段，其本质已属郁热。“温邪上受，首先犯肺”。温邪自口鼻而入，病位在肺，属里属内，而不在肌表皮毛。肺为温邪所袭，失于宣发，气机不畅，温邪郁而化热，于是形成郁热；卫阳不宣，外失阳之温煦而恶风寒，这就是温病初起卫分、证属郁热的机理。 卫分证虽亦属表，但与伤寒之太阳表证不同。太阳表证是风寒袭表，邪在肌表，当汗而解之；而卫分证是温邪袭肺，肺合皮毛，虽现表证，然肌表无邪，故温病忌汗。正如吴鞠通所云：“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气膹郁，不得捍卫皮毛也”。 温病属郁热者，非独卫分，气、营、血分证亦然。热邪深传，热郁更甚，热深厥亦深，脉亦转沉伏。气分证中的白虎汤证，虽有壮热、大汗、脉洪大等，然其本质仍属郁热，所用之白虎汤为辛凉重剂，辛以开郁，“达热出表”，惟其郁伏较轻而已。 温病初起即与伤寒受邪不同，病位各异，治法相殊，本质有别。纵使在病程某一阶段有相同处，毕竟各自规律不同，焉能将二者相混，合之又有何益？ 温病本质是郁热在里，我以为温病治则不外清、透、滋。既有热邪，故当清之，然有热在气血之分，故清之又有清气与凉血之别。热乃郁热，有郁即当透邪。透邪的原则是祛其壅塞，展布气机。气机畅达，邪热外出的道路通畅，伏郁于里之热邪方能透达而解。所以，在清热的基础上，必须伍以透邪之品。 欲使气机畅达而邪热得透，又必须明确气机窒塞之因。凡外感六淫、内伤七情、气血痰食、正气虚馁，皆可令气机窒塞，祛除致病之因，气机方能展布，热自透达而解。喻嘉言概括为：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。 解毒意在清热，升、疏、决意在祛其壅塞，展布气机。切中肯綮，要言不烦。杨栗山更明确指出：“温病非泻即清，非清即泻”。所谓清，即热者寒之；所谓泻，非专指泻下，而是透泄之意。概括起来，不外清、透二字。 温病最易伤津耗液，其治疗核心是保存阴液，故曰：“留得一分津液，便有一分生机”。轻者肺胃津伤，多取甘寒清热生津；重者肝肾真阴耗伤，多取甘寒、咸寒、酸寒，甚至血肉有情之品以滋真阴；阴竭阳越者，更伍酸敛潜降之品以固脱。 清、透、滋这治温三字诀，是根据温病本质是郁热而提出的，适用于温病各个阶段。 温病既为郁热，当遵“火郁发之”。 王冰以“汗”训“发”，有失偏颇。发之，固然包括汗法，然其含义远比汗法要广。凡能祛其壅塞，展布气机，使郁伏之热得以透达而解者，皆谓之发。如热郁因外邪者当散，因气滞者当疏，因热结者当逐，凡此，皆可谓发。热郁于里者，及早下之，恰是给邪以出路。纵有表证者，也不用担心下早而邪陷，因温病热本在里而不在表，何虑邪陷。若已然下利者，亦当下之，下之热去利自止，此为通因通用。 《寒温条辨》之升降散，乃治温15方之首方，大黄独重，温病初起即用，正是给邪以出路。至于热郁气、营、血者，更应早下，逐热外出。 关于温病传变，历代温病学家提出许多不同看法。主要有吴又可的九传学说、叶天士卫气营血传变、吴鞠通三焦传变、柳宝诒六经传变、薛生白的正局与变局传变、杨栗山的气血传变等。虽见仁见智，但各执一说，使后人莫衷一是。 关于温病传变阶段的划分，都必须遵从这样一个共同原则，即当温病在传变过程中，出现不同质的改变，并发生治则的相应改变时，才能列为一个独立传变阶段，便于提纲挈领，指导临床。根据这一原则，我认为温病的传变，不外气与血两个阶段。仔细分析温病各家的传变规律，皆可以气血传变概括。温病本质为郁热在里，其传变不外气血两端。气分证当包括叶氏的卫分证与气分证，血分证当包括营分、血分证。虽分气血，但不截然划分，重者多气血相兼而呈气血两燔。 由于温病初起即属郁热，邪热在肺而不在肌表，非汗法所宜，故温病忌汗。吴鞠通曰：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。叶氏于《幼科要略》云：“夫风温春温忌汗”。 既然温病忌汗，何以叶氏又云：“在卫汗之可也”？此汗，非汗法，而是测汗法。测汗，是据汗以测病情转归的重要方法。 测汗一词，首见于叶氏《吴医汇讲·温热论治篇》：“救阴不在补血，而在养津与测汗”。王孟英未解其意，改为“救阴不在血，而在津与汗”。谬将测字删去，不仅湮没了叶氏测汗法这一重要学术思想，也使原文“反而晦涩费解”。 据以测病之汗乃指正汗。所谓正汗，其标准有四：微微汗出、通身皆见、持续不断、随汗出而热衰脉缓。四者相关，不可分割。 测汗一词，虽为叶桂首倡，然其理论渊源却出自《伤寒论》。太阳中风本自汗，然仲景于桂枝汤将息法中五次言汗，孜孜以求者乃正汗。正汗出现的机理有二：一是阳气的蒸化；一是阴精的敷布，此即“阳加于阴谓之汗”。卫分证因肺气胰郁，卫不宣，津不敷，故尔无汗；热郁而伸时，又可迫津外泄而自汗。待予辛凉之剂清透后，正汗乃见。据此汗，可推知肺郁已解，气机畅达，郁热得透，阳施阴布，其病乃愈。这就是温病忌汗又最喜汗解之理，也即叶氏所说的：“在卫汗之可也”。正如赵绍琴所说的：“汗之，是目的，而不是方法”。 测汗法不仅适于卫分证，对气、营、血各个阶段尽皆适用。当热结胃肠而壮热无汗、肢厥脉沉时，用承气汤逐其热结，往往可见汗出而脉起厥回。这正是由于热结已解，气机通畅，阳施阴布之结果，据此汗可推知已里解表和矣。当热陷营血而灼热肢厥无汗时，清营凉血之后亦可见正汗；当阴液被耗而身热无汗时，养阴生津之后，亦可见正汗，此为阴液来复之表现。金寿山云：“大多数温病须由汗出而解……在气分时，清气分之热亦能汗解；里气通，大便得下，亦常能汗出而解；甚至在营分、血分时，投以清营凉血之药，亦能通身大汗而解”。假如说辛凉之剂因辛能散而涉发汗之嫌，那么承气汤、清营汤、清瘟败毒饮、加减复脉汤等，绝无发汗作用，服后反可汗出，这正是邪退正复，气机通畅，阳施阴布之结果。恰如章虚谷所说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也”。 李士懋 河北医科大学中医学院 |
|
|
