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本文是根据曲剑华教授2020年6月29日晚上20点在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 作者简介 曲剑华 主任医师，硕士研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人。中医皮肤科师承于全国名中医陈彤云教授，学术传承燕京赵氏皮科流派。现为首都医科大学附属  北京中医医院皮肤科副主任兼北京市赵炳南皮肤病医疗研究中心办公室主任。现为中华中医药学会中医美容分会副主任委员，北京中医药学会医疗美容专业委员会主任委员，中华医学会医学美学与美容学分会委员及美容中医学组组长，北京医师协会医疗美容专科医师分会副会长，北京中西医结合学会变态反应专委会副主任委员。  前言 各位聚友会的同道们，大家晚上好。非常感谢吕景晶大夫几个月前就约我在这个平台上跟大家做一个交流。在这个特殊的时期，我们以这种形式继续我们中医的学习和探讨，也非常感谢我们这个平台能把大家聚在一起，来共同做我们中医专题的学习、交流、讨论和提高。前面我也坚持在听、在学习，我觉得聚友会给大家都有很大的帮助。 今天，我想跟大家大致介绍一下我们燕京赵氏皮科流派对黄褐斑治疗经验的一个传承。前面我们先一起复习一下黄褐斑大致的简述，再梳理一下西医对该病的认识、目前的治疗方法、新技术。然后我再谈一谈赵炳南先生、张志礼老师和陈彤云教授对黄褐斑的辨治经验，最后我再谈一谈我本人治疗黄褐斑的一点点体会。   一、概 述  黄褐斑大家已经很熟悉了，这个疾病，实际上在我们皮肤科尤其是这些年非常普遍，临床比较常见，而且比较容易诊断，但治疗起来确实很困难，并且是容易复发的一个疾病。它是一种面部获得性的色素增加性的皮肤病，多发生在频繁暴露在紫外线下，一般是肤色稍微深一些的女性比较多见。当然我们临床当中也会见到有男性的黄褐斑，但是非常少。皮疹一般都是分布比较对称，它的病程发展比较缓慢，有的持续很多年甚至是十几年。目前我们梳理的发病的机理机制还不是非常的明确，所以在治疗上比较困难，也是我们常见的一个损美性的疾病。 二、病因诱因 现代医学对这个病的病因和诱因做了一些分析，基于实验室的研究、临床的研究和一些大样本的多中心的数据调查的结果，最后得出的结论就是遗传易感性，深肤色的人种发病率相对比较高。第二个就是日光中紫外线的照射，是这个疾病的一个主要的、非常重要的一个因素。它的诱发因素目前发现的像有一些疾病的，包括激素的替代治疗过程当中，口服的避孕药，还有妊娠。现在对皮肤的屏障，我们现在检测技术比较进步，可以做皮肤镜、VISA，甚至我们可以取局部的病理，发现表皮的屏障功能在下降，皮肤老化，包括表皮的粘蛋白的含量在降低，脂肪酸代谢障碍这些都是有关系的。我在年会上也听有些大夫做过局部的病理，发现局部的小血管的数量和体积增加了,血管内皮的生长因子(VEGF)的表达是升高的。  三、西医治疗 针对上面这五个遗传易感（因素）、诱因、基本的致病的因素，西医认为它的基本的防治方法有这四个方面。第一就是避免诱发因素。第二就是要注重患者的保湿和局部皮肤屏障功能的一个修复，这也是近年来我们越来越关注的一个点。第三要合理选择一个外用的药物。第四是恰当的联合我们系统的用药。我们治疗的目标肯定就是让斑色变淡，甚至恢复正常。再一个就是面积要缩小或者消失。总的治疗的策略，我们从这几个可知的分析机制，首先就是要抑制黑素细胞的活性，第二是减少黑素的合成和转运，第三叫做促进黑素的降解和破坏。所以西医针对这几个策略目标和方案，有局部治疗和全身治疗。 之前的王教授还有其他的一些教授，围绕黄褐斑的主题，我们这一个多月的时间已经谈得很细致很深入了，我们重新稍微简要地回顾一下： 局部的治疗我们有几大类，第一类就是氢醌，还有一些糖苷的衍生物，这是一类。第二类是壬二酸，第三个就是果酸化学的剥脱术。其实果酸的这种方法也是应用比较久了，但是现在有很多新的果酸化学剥脱的药物，还有外用的左旋维C、熊果苷、谷胱苷肽、氨甲环酸这类的。第五个就是激光，这些强脉冲光的一个选择，在什么时期来治疗，就像我们王教授讲过的，怎么去选择激光，什么样的黄褐斑，稳定期的才可以做，有严重反应的一定不能用这种治疗。 全身的治疗也是就这三类，就是维C和维E，这是老生常谈了，可以口服维生素E C合剂，它是抑制黑素合成的，可以抗多巴氧化，还要脂质的这种过氧化。第二类就是谷胱甘肽，也可以跟维C一起联合来应用。第三个就是氨甲环酸，能抑制血管的形成，减轻红斑。我们简单地回顾了一下西医的认识，西医的治疗的方案。 四、中医认识 我们看看中医对这个疾病的认识，我们中医的病名，临床诊断的时候，黄褐斑对应的“黧黑斑”，目前我们中医的病名是依据这个，但是我们从古籍里头可以看到，比如像“黑干”、“面沉”都属于这个范畴。其实大家在《难经·二十四难》里可以看到这么一段话，叫“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如漆”，包括《灵枢·经脉篇》也有，“血不流则色不泽，故其面黑如漆柴者”，像染了一样的又很干的这种，所以最早的记载里面也说了，也形容这个疾病的形态，也包括它的疾病的发病的病机病因也已经描述出来了。 2016版中华中医药学会黄褐斑的专家共识，包括我们这几年写的住培医师的教材里面，对黄褐斑的病因病机有四个，一是肝郁气滞，第二是气滞血瘀，或者是叫冲任不调，第三是脾胃虚弱，第四是肝肾不足。对黄褐斑的中医总的治疗法则，针对这个病机辨证，要疏肝、健脾、补肾、理气、活血、化瘀。实际上我们中医的治疗方法是内外合治、标本兼治。 在这我想说一下古籍外治，这方面宋坪教授已经特别细致地给大家讲解分析过了。去年我让我的学生赵力把中华医典作为检索工具，将古籍里治疗黄褐斑的外治方药进行了一个数据分析。以“面尘”、“黧黑斑”、“面皯疱”作为关键词，检索有关这种证治的文献，然后筛选出单方32首，复方88首，这是资料的一个来源。然后我们进行资料的筛选。第一，处方必须有明确的诊断，还有药物描述，我们才可以筛选进来。第二，处方药物如果相同，名字不同，我们就是拿一方来论；药物不同，名称相同，我们就是两个方子。第三，相同的处方，我们是以最早的为主。我们就用这种数据的规范化，依据了我们三版的《中药学》，就是新世纪第三版的《中药学》、《中药大辞典》，还有《中华本草》，我们把中药的名称给规范了，比如它有的时候写的熏乳香，我们按乳香这样来写的；它写的䓖，我们就写的川芎。规范了名称之后，我们可进行数据的一个规范化的处理和分析。我们用 Excel2007按照格式建立一个数据库，重要的字段我们采用二值量化的处理，然后采用的是SPSS 20.0的软件，进行频数分析和关联分析。我们就想看看古籍的外治方药大致能有一些什么规律，实际上这样也能够看到我们以往古籍里面外用的这些方药的具体的频次。我们全部的组方一共药物是166味，总的频次我们看到的是599，使用频次前五的药物，白芷是最多的，排在第一，出现49次，白附子是21次，白蔹是18次，细辛是16次，丁香是15次。频数大于5次的，就是出现多的药物，有31味。我这有最后结果的表，到时候我会发到群里给大家参考一下。因为这是我们去年做的工作，我在去年的一个相关的年会上汇报过，我们梳理了一些最后我们看到的外用的中药，主要的像白芷、白附子、白蔹、细辛、丁香、零陵香、茯苓、白芨、苦杏仁、当归、胡粉、甘松、藁本、皂荚、商陆、防风、密陀僧、川芎、鹰屎白、僵蚕、麝香、白术，还有藿香、朱砂等等。  五、医家经验 前面做的工作是想跟大家一起来进行交流，希望对外治疗法，尤其中药感兴趣的同道可以有所启发，因为我们有些中药的护肤品也是现时期需要进行研发的，其实我们群里有很多人也是非常感兴趣的。下面我就梳理一下我们燕京赵氏皮科流派，实际上这个命名是从2013年国家中医药管理局在全国范围内遴选流派传承的这个项目开始的。我们在第一批第二批里面，在500多家的遴选当中，因为国家局的流派传承是一个团队的传承，是在这个学科上有一定的影响力，传承的队伍梯队比较合理的，而且有一些特色的学术的包括技法、方药、方法，是为了传承中医的精华。 01 赵炳南治疗黄褐斑经验 我们知道赵炳南先生是我们北京中医院皮肤科的创始人、开拓者，我们上学的时候的80年代的教科书，我们是《简明中医皮肤病学》，这是我们当时皮科的一个教科书。我在写课件的时候，我也翻了一下我们赵炳南的《临床经验集》，因为在六七十年代的时候，那会儿大家手头应该也都有这本书，那会他可能是跟环境年代有关，和我们的生活条件、物质条件不同，当时感染性的一些疾病可能比较多，像疖、败血症、痈、丹毒、结核病案比较多。《赵炳南临床经验集》里，我们其实没有看到有黄褐斑的病案，我觉得这个疾病跟这个年代、环境、当时的条件有关，是不一样的，所以我们现时期的一些疾病与物质条件的极大丰富有关。人们对这种皮肤肌肤的损美的疾病，可能现时期关注的会多一些。 但是在《简明中医皮肤病学》里面，我们看到了赵炳南赵老他对黄褐斑的认识，这上面我们可以看到他写的叫多因肾气不足，肾水不能上承，或者是因为肝郁气结，肝失调达，郁久化热，灼伤了阴血，导致颜面气血失和而发病。赵老治疗这个疾病，他是以滋补肝肾、调肝和血、活血祛瘀作为大的一个法则。我们看到《简明中医皮肤病学》里面，黄褐斑的主症就是对称性的褐色斑片，患者性情比较急躁，胸胁胀痛，妇女常有月经不调，舌苔薄白，脉弦或者是微滑。那么辨证是肾阴不足、肝郁气滞、气血失和，对应的治法是滋阴补肾、疏肝理气、中和气血。 选择的方药，大家可以看到，是六味地黄丸合逍遥散加减。山茱萸、山药、二地、泽泻、云苓、丹皮、当归、白芍、柴胡、丹参、陈皮、泽兰。其实我们看着好像是一个证型，但是我们看中成药里面肝肾阴虚，可以用六味地黄丸、滋补肝肾丸；气血不调的用逍遥丸、疏肝丸和白凤丸。 在《简明中医皮肤病学》里，大家可能都研读过，有这么一个外洗方，我不知道大家关注没有，因为我也是为了做这个课件，特意又梳理了一遍《赵炳南临床经验集》和《简明中医皮肤病学》。我发现有一个紫草洗方，它的主治第一个写的就是肝斑，我们的黧黑斑，当然了它还有像中毒性的黑皮病、面部继发性的色素沉着、下肢的结节性红斑、硬结性红斑，还有下肢静脉的曲张。有些人关注到这个方子，有紫草、茜草、白芷、赤芍、苏木、南红花、厚朴、丝瓜络、木通。那么我们看这些药的它的功效，是有行气，有活血、有化瘀、有消斑，还有祛风的。我们流派的传承工作室的秘书——朱慧婷博士，她也写了一篇叫《从中医以色治色理论浅谈赵炳南治疗损美性皮肤病的组方思路》。那么这里头有这7味药，白芷、桑白皮、白僵蚕、白术、白扁豆、芍药和蒺藜。我不知道大家发现没有，这几味药跟我刚才做的古籍外治方的梳理最后得出来的药物是有相同的。其中白芷、白僵蚕、白术这三味药，在我们古籍的梳理时就发现是常用的治疗黄褐斑的药物。白芷通窍祛风，僵蚕祛风通络，白术补气健脾、燥湿利水，蒺藜平肝解郁、祛风，白扁豆健脾化湿、解毒，白芍养血敛阴、柔肝止痛，桑白皮泻热平喘、利水消肿，它是以皮走皮的。大家可能会发现这些药的一个共同特点——疏风、通络、补气，所以是调和气血为主的。所以赵老以白治黑的，跟我们梳理的这个是不谋而合的，有好几味药是我们出现频次很多的，也是古籍当中应用治疗黄褐斑的常见药物，是沿袭下来的经典方药了。  02 张志礼治疗黄褐斑经验 张志礼教授是我们国家中西医结合的大家，他是我们全国中西结合学会皮肤科的数任主委，因为他在治疗皮肤病过程中，把一些疑难性、难治性皮肤病，包括狼疮，都做过深入的研究，也发表了很多科研及文章，同时也带了很多的学生。张主任的治学是很严谨的，他传承于赵老，并跟随赵老，把赵老的经验以及赵老的一些处方梳理、整理出来，呈现给我们大家。现在我们看到的《简明中医皮肤病学》，以及《赵炳南临床经验集》，这里面都有张志礼教授非常大的功劳。我们今年可能有幸能看到王萍教授组织编写的《精诚大医--张志礼》，也是人卫出版社出版的。我特意看了张主任的临床经验集，把他治疗黄褐斑的经验及方药跟大家一起来交流一下。 张老认为黄褐斑都是因为忧思抑郁伤及肝脾，脾虚肝郁、血弱不荣，或者是肝肾阴虚、气血瘀滞导致的。他还认为部分是由于冲任失调，经络阻隔，气血瘀滞造成的，所以张主任对于黄褐斑的分型就更细，分为脾虚肝郁，肝肾阴虚和冲任不调三个证型。 脾虚肝郁型患者经常心烦易怒，胸胁胀满，喜太息，夜寐不安，时常肚子胀，女性白带比较多，纳食欠佳，大便也不规律，有时候干有时稀，舌暗红，苔白，脉弦滑。治法是健脾疏肝、理气活血。下面我们看一下张主任的方子：柴胡、枳壳、香附、郁金、当归、白芍、白术、茯苓、丹参、川芎、丹皮、木香。中成药的选择是加味逍遥，七制香附或者是香砂六君子，要固护脾胃。 肝肾阴虚型患者常常有腰酸，腰膝酸软，手足心热，失眠多梦，月经量比较少，还有一些人会有一些慢性消耗性疾病，身体羸瘦，舌质淡，苔少，脉沉细。这个证型治疗是以滋补肝肾、养血活血为治疗的大法。那么我们看张主任的用药：熟地、山药、山茱萸、女贞子、菟丝子、丹皮、丹参、白芍、首乌藤、木香、白术、茯苓、菊花、陈皮。在中成药的选择中选择六味地黄丸或者是金匮肾气丸（主要看临床的证型偏重在哪），或者滋补肝肾丸和丹参丸。 张主任特殊有一个证型——冲任不调，症见：女性患者经常月经不调，或者是月经有血块，痛经，烦躁易怒，胸胁胀满，肢体沉重，腹胀满，大便燥结，舌暗红，脉弦细。治疗法则是调和冲任、活血理气。方药选择的是当归、红花、益母草、白术、香附、瓜蒌、熟大黄、赤芍、丹参、茯苓、鸡冠花、泽兰，月经量多的时候，他会把益母草去了，加用牡蛎、丹皮，中成药会选择八珍益母、坤宝丸或者德生丹。 案例一 1998年1月6号，高某，女，40岁。 这个患者近一年来心情不好，很烦躁，容易发脾气，吃东西也不香，胸胁胀满，喜太息，经期也不定，但是以错后为主，行经的时候肚子疼，有血块、腹胀，白带比较多，大便干、多梦。斑是这种弥漫性的，眼周明显，面色无华，略带青涩，色斑的边界相对比较清晰，舌暗红，苔白，脉弦滑。辩证是脾虚肝郁、气血瘀滞，治以健脾疏肝、理气活血。这里张主任用的是柴胡、枳壳、郁金、香附、当归、丹参、益母草、白术、茯苓、赤芍、白芍、熟大黄、瓜蒌和野菊花。 两周之后复诊，患者胸胁胀满的症状消失了，大便也比较规律，但是胃口还是不好，谷不香，腹胀，故在上方基础上又加了厚朴和黄芩，又吃了有28付药后面色明显就好转了，滋润而且有光泽。眼部的褐斑散到双侧眉骨外侧，比较淡了，这时候她的行经腹痛已经消失了，烦躁易怒这些症状也基本上消失了。又继续服用一个多月来巩固疗效。 案例二 1999年9月份，耿某，女，46岁。 患者是在年初时单位加班忙碌，休息不好，进而出现多梦、多汗、心烦、便干、 手足心热。曾经诊断过绝经期综合征，大家看她年龄46岁了，用药以后效果不是太明显，后来出现面部对称性的褐色斑片，经常大便溏，经期不准，量很少，四肢末梢不温，皮疹是以鼻子为中心对称分布的褐色斑片，斑呈花纹状，缺乏自觉的症状，舌淡微胖，颜色比较暗，苔薄白，脉沉缓。辨证是肝肾阴虚，气血失和，治以滋补肝肾，理气活血。 这是我们从《张志礼皮肤病临症笔谈》里面找的病例，它的处方是熟地黄、女贞子、墨旱莲、当归、丹参、赤芍、白芍、白术、茯苓、香附、枳壳、益母草、陈皮，这个方子服用两周，患者的烦热和便溏有所好转，大便成型了，面部的色斑变淡，觉得面部有些发热，口干，在上方基础上把茯苓、陈皮去掉，加上青蒿、地骨皮，二诊后一个多月自觉症状都比较好了，大片的斑已经消退了，仅在鼻部有几个斑点。三诊在这个方子的基础上把青蒿、地骨皮去了以后加了木香，再吃了一个多月，她面部的色斑基本就消退了，临床治愈了。那么梳理到这儿，我们看到张主任治疗黄褐斑，基本上是从肝、脾、肾包括冲、任来进行辩证的。 ~ 未完待续 ~ 整理：王小艳- 青岛市市立医院皮肤科 刘羽飞-北京中医药大学 王靖-大庆油田总医院 张首旭-北京中医医院研究生 卢良君-杭州市第三人民医院 校对：王桂娟-河南中医药大学第一附属医院 责任编辑：江雅楠-北京中医药大学 |
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