Sheet3
表一干部填写
工作单位(部门)
姓名
职务职级
家庭地址(现居住地)
是
否
其他需要说明的情况
干部本人或共同生活的家庭成员是否与新冠确诊病人、密切接触或次密切接触者接触 (相应栏打√)
此表由干部本人填写,各单位汇总保管备查。
姓名
本人及共同居住者
关系
疫苗接种情况 (相应栏打√)
是
未接种
加强针
备注
全程接种
本人对以上提供的疫情期间活动轨迹及疫苗接种的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
签字(手印): 年月日
现居住小区是否管控 或封控 (相应栏打√)
未全程 接种
两江新区机关企事业单位干部职工与共同居住者疫情期间 活动轨迹及疫苗接种情况统计表
制表:督查督办及机关企事业单位防控分指挥部
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