Sheet3
表一干部填写
工作单位（部门）
姓名
职务职级
家庭地址(现居住地)
是
否
其他需要说明的情况
干部本人或共同生活的家庭成员是否与新冠确诊病人、密切接触或次密切接触者接触
（相应栏打√）
此表由干部本人填写，各单位汇总保管备查。
姓名
本人及共同居住者
关系
疫苗接种情况
（相应栏打√）
是
未接种
加强针
备注
全程接种
本人对以上提供的疫情期间活动轨迹及疫苗接种的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
签字（手印）：
年月日
现居住小区是否管控
或封控
（相应栏打√）
未全程
接种
两江新区机关企事业单位干部职工与共同居住者疫情期间
活动轨迹及疫苗接种情况统计表
制表：督查督办及机关企事业单位防控分指挥部
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